«Καταπέλτης» το πόρισμα για τα Τέμπη: Η αναφορά σε ξυλόλιο, το μπάχαλο, τα στοιχεία που χάθηκαν και η εικόνα διάλυσης στον σιδηρόδρομο​

Τις αιτίες που οδήγησαν στο δυστύχημα των Τεμπών, όπου έχασαν τη ζωή τους 57 άνθρωποι, περιγράφει το 178 σελίδων πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων, που δόθηκε στη δημοσιότητα. Τα ευρήματα υποδεικνύουν ως «πιθανή» την παρουσία ενός «άγνωστου μέχρι στιγμής καυσίμου» που προκάλεσε τη μεγάλη πυρκαγιά μετά τη σύγκρουση, αφήνοντας πλήρως εκτεθειμένη την κυβέρνηση, αναδεικνύουν απουσία δικλίδων ασφαλείας στον ΟΣΕ, σοβαρά προβλήματα που αφορρούν την εκπαίδευση και την αξιολόγηση του προσωπικού στον ΟΣΕ και την Hellenic Train και τις ανεπάρκειες της Ρυθμιστικής Αρχής Σιδηροδρόμων, ενώ ο πρόεδρος του Οργανισμού εκτίμησε πως αν υπήρχε ΕΟΔΑΣΑΑΜ τότε δεν θα είχε γίνει το μπάζωμα και η απώλεια στοιχείων.

Το πόρισμα κατέδειξε τις τεράστιες παραλείψεις και παθογένειες στη διαχείριση, λειτουργία και συντήρηση του ελληνικού σιδηροδρόμου και δείχνει το επιχειρησιακό χάος τις πρώτες ώρες μετά το δυστύχημα που οδήγησε να χαθούν σημαντικά στοιχεία, ενώ αναφέρει ότι χρειάζονται περίπου 2,5 τόνοι γενικού καυσίμου υδρογονάνθρακα για να αναδημιουργηθούν τα 3 διακριτά στάδια (1000, 1200 και 300 κιλά αντίστοιχα) της έκρηξης, της βολίδας και της δευτερεύουσας πυρκαγιάς. Σύμφωνα με την εκτίμηση των ερευνητών από τα 57 θύματα, 5 έως 7 πιθανότατα έχασαν τη ζωή τους εξαιτίας της πυρκαγιάς που ακολούθησε τη σύγκρουση.

Η έκθεση 180 σελίδων παρουσιάστηκε από τον πρόεδρο του ΕΟΔΑΣΑΑΜ Χρήστο Παπαδημητρίου, τον κ. Κώστα Καπετανίδη, προϊστάμενο μονάδας διερευνήσεων ΕΟΔΑΣΑΑΜ καθώς και τα μέλη της Επιτροπής Διερεύνησης και στελέχη της ERA, Bart Accou, Fabrizio Carpinelli.

Στη συνέντευξη Τύπου για την παρουσίαση του πορίσματος, επισημάνθηκε ότι βάσει των στοιχείων αποκλείστηκε ότι τα έλαια σιλικόνης που είχε η εμπορική αμαξοστοιχία μπορεί να προκαλέσουν την πυρόσφαιρα. Ειδικότερα, απαντώντας σε σχετική ερώτηση σε σχέση με την έκρηξη, οι ερευνητές είπαν πως έλαβαν υπόψη τους όλα τα δεδομένα, συνέκριναν τα στοιχεία και θεωρούν «εξαιρετικά απίθανο» τα έλαια σιλικόνης να προκάλεσαν την πυρόσφαιρα, ενώ έχει ζητηθεί περαιτέρω διερεύνηση από εγκεκριμένα πανεπιστήμια.

Η παρουσία ξυλολίου και οι 2,5 τόνοι υδρογονάνθρακα που χρειάζονται για την έκρηξη, τη βολίδα και τη φωτιά

«Η πυρόσφαιρα που ήταν σε μεγάλο μέγεθος δευτερόλεπτα μετά το ατύχημα, δεν υπήρξε στοιχείο ότι ο εξοπλισμός συνέβαλε στην επέκταση της πυρόσφαιρας. Οι προσομοιώσεις υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία αγνώστου καυσίμου» τόνισαν οι ειδικοί.

Μάλιστα, στο πόρισμα αναφέρεται ότι «το γεγονός ότι το σημείο έναρξης της φωτιάς και εκτόνωσης (pool fire) άφησε δύο διαφορετικά κατάλοιπα αποτελεί άμεση ένδειξη ότι στο συμβάν φαίνεται να εμπλέκονται δύο διαφορετικά καύσιμα: 1) λευκό υπόλειμμα, που είναι SiO2, χαρακτηριστικό για την καύση λαδιού σιλικόνης, και 2) μαύρο υπόλειμμα με ίχνη ξυλόλης, που συνάδει με καύσιμα υδρογονανθράκων. Η μικρή ποσότητα SiO2 που παρατηρήθηκε στο σημείο της σύγκρουσης συνάδει με την περιορισμένη φωτιά μετά την αρχική εκτόνωση, αλλά όχι με την ποσότητα που μπορεί να αναμένεται αν κάηκε μεγάλη ποσότητα καυσίμου».

Η πυρόσφαιρα -που αφορά 5 έως 7 θανάτους σύμφωνα με το πόρισμα- τονίστηκε σε διαφορετικά μέρη της συνέντευξη Τύπου, πως δεν οφείλονταν στα έλαια σιλικόνης και πως υπήρξε «τύπος καυσίμου» ο οποίος δεν έχει μπορέσει να ταυτοποιηθεί με απόλυτη ασφάλεια. «Οι υπολογισμοί, με τα μαθηματικά μοντέλα CFD, υποδεικνύουν ότι χρειάζονται περίπου 2500 κιλά γενικού καυσίμου υδρογονάνθρακα για να αναδημιουργηθούν τα 3 διακριτά στάδια (1000, 1200 και 300 κιλά αντίστοιχα) της έκρηξης, της βολίδας και της δευτερεύουσας πυρκαγιάς πισίνας που καταγράφηκαν στα 3 βίντεο από 3 διαφορετικές γωνίες», αναφέρεται στο πόρισμα.

«Με βάση τις παρατηρήσεις που μπόρεσαν να γίνουν, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός της έλασης υλικού που χρησιμοποιήθηκε προκάλεσε το σχηματισμό και την επέκταση της τεράστιας πύρινης σφαίρας που προέκυψε μετά την πρόσκρουση, και στη συνέχεια οδήγησε στις δευτερογενείς πυρκαγιές. Με τα υπάρχοντα στοιχεία είναι αδύνατο να προσδιοριστεί τι ακριβώς την προκάλεσε, αλλά οι προσομοιώσεις υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι σήμερα καυσίμου».

Τα πλάνα από τρεις κάμερες -του αυτοκινητόδρομου Αιγαίου- που έχουν καταγράψει την σύγκρουση φαίνεται να είναι τα μόνα διαθέσιμα στοιχεία στα οποία μπορεί να βασιστεί η κατανόηση της πυρκαγιάς που σχεδόν αμέσως ακολούθησε τη σύγκρουση των αμαξοστοιχιών IC-62 και 63503 την 28^η Φεβρουαρίου του 2023, στις 23.21 μ.μ

«Η διάρκεια της απελευθέρωσης καυσίμου κατά το στάδιο 2 (περίπου 4 δευτερόλεπτα) και το παρατηρούμενο αποτέλεσμα (πύρινη σφαίρα μέγεθος που αυξάνεται από 40 έως 80 μέτρα σε διάμετρο) υποδεικνύουν μια ποσότητα καυσίμου η οποία εκτιμάται σε περίπου 1.200 kg από τις προσομοιώσεις CFD. Εάν αληθεύει, αυτό αποκλείει την πιθανότητα υγρού καυσίμου (λάδι σιλικόνης από το μετασχηματιστή ή οποιοδήποτε άλλο υγρό καύσιμο από άγνωστη πηγή) να «εκτοξευθεί» στο εστιατόριο – βαγόνι, διότι μια τέτοια ενέργεια δεν θα μπορούσε να συγκρατήσει και να απελευθερώσει 1000 kg καυσίμου για 4 δευτερόλεπτα. Η μόνη τέτοια πιθανότητα θα ήταν το υγρό καύσιμο να εισέλθει στο εστιατόριο – βαγόνι μέσω των σπασμένων παραθύρων του, αλλά οι 6 επιζώντες του εστιατόριου – βαγονιού δεν υποστηρίζουν ένα τέτοιο γεγονός, ούτε έχουν εγκαύματα που να συνάδουν με την καύση 1000 kg καυσίμου, από το εσωτερικό του βαγονιού τους» τονίζεται στο πόρισμα.

Οι επιστήμονες αναφέρουν ότι «το έλαιο σιλικόνης του τύπου που χρησιμοποιείται στους μετασχηματιστές ισχύος των μηχανών δεν μπορούσε να εκραγεί και να δημιουργήσει μεγάλη πύρινη σφαίρα με οποιονδήποτε τρόπο. Ακόμη και αν προστίθεντο μεγάλες πηγές θερμότητας και ανοικτές φλόγες ως πιθανή πηγή ανάφλεξης και ακόμη και αν το έλαιο σιλικόνης ψεκάζονταν με διάφορους τρόπους σε έναν τοίχο για να δημιουργηθεί διασπορά και μικρότερα σταγονίδια, το μόνο πιθανό αποτέλεσμα ήταν μια πολύ σύντομη ανάφλεξη 0,3-0,4 δευτερολέπτων που δεν δεν διαδόθηκε στην υπόλοιπη ποσότητα του λαδιού. Αυτό επιβεβαιώνεται περαιτέρω από την εξέταση της εξωτερικής χύτευσης των τριών μετασχηματιστών, η οποία δείχνει ότι η ποσότητα λαδιού σιλικόνης που θα μπορούσε ενδεχομένως να διαφύγει κατά τα πρώτα 0,3-0,4 δευτερόλεπτα δεν θα ήταν αρκετή για την μεγάλη μπάλα φωτιάς που παρατηρήθηκε».

Στο πόρισμα επιβεβαιώνεται το «συμπέρασμα στο οποίο κατέληξε και ο καθηγητής Κωνσταντόπουλος: «Η μεγάλη μπάλα φωτιάς στο σιδηροδρομικό δυστύχημα στα Τέμπη που εμφανίστηκε μέσα σε 0,5 δευτερόλεπτο από τη σύγκρουση των συρμών δεν μπορεί να αποδοθεί στο λάδι των μετασχηματιστών (PDMS) το οποίο αν και είναι εύφλεκτο σε αρκετά υψηλές θερμοκρασίες (> 400) δεν θα μπορούσε – για λόγους κινητικής της αντίδρασης – να αναφλεγεί στο περιβάλλον που επικρατούσε. Επιπλέον, η απουσία λευκής σκόνης (διοξείδιο της σιλικόνης, SiO₂) στον τόπο του δυστυχήματος, σε ποσότητες που θα δικαιολογούσαν την καύση μεγάλης ποσότητας σιλικονούχου ελαίου, είναι μια άλλη σαφής ένδειξη ότι ένα τέτοιο συμβάν δεν έλαβε χώρα. Ως εκ τούτου, η προέλευση της πύρινης σφαίρας που συνάδει με μερικούς τόνους ενός εύφλεκτου πτητικού καυσίμου πρέπει να αναζητηθεί αλλού».

Όπως αναφέρεται, «η μάζα αυτού του εύφλεκτου πτητικού υγρού έχει εκτιμηθεί, μέσω της μοντελοποίησης CFD, σε τάξη μεγέθους 2,5 τόνων. Μέχρι στιγμής, η έρευνα δεν έχει εντοπίσει καμία ουσία, με τα γνωστά χαρακτηριστικά και τη συνολική μάζα που υπήρχαν στο τροχαίο υλικό, η οποία θα μπορούσε να έχει αυτόν τον ρόλο. Όπως και στα προηγούμενα στάδια, ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ θα αναθέσει σε ένα αναγνωρισμένο ινστιτούτο την επανεξέταση της εγκυρότητας των μεταβλητών και των παραμέτρων που χρησιμοποιήθηκαν στην αναθεωρημένη ανάλυση CFD. ( Computational Fluid Dynamics – CFD) (προσομοιώσεις Υπολογιστικής Ρευστοδυναμικής)».

Παράλληλα, στο πόρισμα γίνεται αναφορά για εντοπισμό ξυλολίου: «Το γεγονός ότι η φωτιά έχει αφήσει δύο διαφορετικά υπολείμματα είναι μια άμεση ένδειξη ότι δύο διαφορετικά καύσιμα φαίνεται να εμπλέκονται στο συμβάν»: λευκό υπόλειμμα, που είναι SiO2, χαρακτηριστικό για την καύση λαδιού σιλικόνης, και μαύρο υπόλειμμα με ίχνη ξυλολίου, που ταιριάζει με καύσιμα υδρογονανθράκων».

Η μικρή ποσότητα SiO2 που παρατηρήθηκε στη συντριβή συνάδει με την πυρκαγιά μετά την αρχική ανάφλεξη, αλλά όχι με το μέγεθος που θα αναμέναμε αν καιγόταν μεγάλη ποσότητα καυσίμου» ξεκαθαρίζει η επιτροπή του ΕΟΔΑΣΑΑΜ.

Επιπλέον, αναφέρεται ότι σύμφωνα με την έκθεση πραγματογνωμοσύνης του καθηγητή Κωνσταντόπουλου, «τα 2400 κιλά λαδιού μετασχηματιστή θα είχαν ως αποτέλεσμα περίπου 1,94 μετρικούς τόνους (SiO2) ως υπόλειμμα καύσης, το οποίο θα διασκορπιζόταν σε όλες τις επιφάνειες και θα έδιναν μια χαρακτηριστική λευκή, σκονισμένη υφή παντού. Αυτό δεν παρατηρήθηκε σε ευρεία κλίμακα, εκτός από λίγες πολύ περιορισμένες περιοχές όπου κάηκε λάδι μετασχηματιστή».

Ακόμη, τονίζεται ότι «βρέθηκαν ίχνη από διάφορους υδρογονάνθρακες, μεταξύ των οποίων πιο αξιοσημείωτα ίχνη ξυλολίου που βρέθηκαν στον αριθμό δείγματος (EMP12-21) σε δείγμα εδάφους στο πλάι των ραγών».

Μάλιστα, η ύπαρξη ξυλολίου επιβεβαιώνεται και από τη νέα δειγματοληψία στο σημείο της σύγκρουσης, μετά από 8 μήνες. Τότε δεν εντοπίστηκε στα δείγματα ξυλόλιο, γεγονός που αποδεικνύει ότι η ουσία δεν υπήρχε στο σημείο υπό φυσιολογικές συνθήκες, ως αποτέλεσμα ρύπανσης ή άλλων φυσικών αιτιών.

Η χαρτογράφηση και το μπάζωμα

Ταυτόχρονα καταπέλτης είναι το πόρισμα και για το διαβόητο «μπάζωμα» του σημείου της τραγωδίας, καθώς οι εμπειρογνώμονες του οργανισμού υπογραμμίζουν ότι χάθηκαν κρίσιμα στοιχεία, ενώ περιγράφουν μια δραματική κατάσταση στον ΟΣΕ, τόσο από άποψη αποψίλωσης προσωπικού όσο και από άποψη υποδομών.

Κατά τις στιγμές μετά το δυστύχημα, ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ διαπιστώνει πως δεν έγινε εφαρμογή επιχειρησιακής περιμέτρου καθώς και σωστή χαρτογράφηση του χώρου διερεύνησης γεγονός που οδήγησε σε απώλεια πληροφοριών απαραίτητων για την κατανόηση των αιτιών και των παραγόντων του ατυχήματος.

Ειδικότερα, οι εμπειρογνώμονες του ΕΟΔΑΣΑΑΜ άσκησαν δριμεία κριτική στον τρόπο με τον οποίο οι αρμόδιες υπηρεσίες διαχειρίστηκαν τα στοιχεία του σημείου της τραγωδίας, αναφέροντας στο πόρισμα ότι «δεν υπήρξε πραγματικός συντονισμός, σε επιχειρησιακό ή σε στρατηγικό επίπεδο, των διαφόρων υπηρεσιών στον τόπο της σύγκρουσης. Κάθε υπηρεσία συνέχισε να λειτουργεί υπό τις δικές της εντολές, πρωτοβουλίες και προσωπικό, χωρίς αλληλεπίδραση σε οργανωτικό επίπεδο. Αποτέλεσμα αυτού είναι το γεγονός ότι δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου διερεύνησης του ατυχήματος. […] Η αρχική συλλογή αποδεικτικών στοιχείων για μια περαιτέρω διερεύνηση ανέδειξε αρκετά ελαττώματα, με αποτέλεσμα την απώλεια πληροφοριών δυνητικά ζωτικής σημασίας, απαραίτητων για την κατανόηση των αιτίων και των υποκείμενων παραγόντων του ατυχήματος και για τη βελτίωση της ασφάλειας του σιδηροδρομικού συστήματος».

Παρότι πιέστηκαν πολύ από τους δημοσιογράφους, οι εκπρόσωποι του ΕΟΔΑΣΑΑΜ αρνήθηκαν – ως εκ του ρόλου τους – να σχολιάσουν αν το «μπάζωμα» του χώρου της τραγωδίας έγινε εσκεμμένα, ωστόσο υπογράμμισαν ότι λόγω της παρέμβασης αυτής χάθηκαν στοιχεία του δυστυχήματος. Επίσης, τα στελέχη του οργανισμού αναφέρθηκαν με εξαιρετικά αιχμηρό τρόπο στη μη υλοποίηση της σύμβασης 717, τονίζοντας, μάλιστα ότι «επειδή είπατε για την ανώτερη ηγεσία, όλοι αυτοί που καθυστέρησαν την 717 και δεν μιλάμε για την ανώτερη ηγεσία του ΟΣΕ, έχουν συμβάλει, αποφασιστικά, στο να σκοτωθούν αυτά τα παιδιά».

«Δεν υπήρξε πραγματικός συντονισμός σε επιχειρησιακό ή σε στρατηγικό επίπεδο, των διαφόρων υπηρεσιών στον τόπο της σύγκρουσης. Κάθε υπηρεσία συνέχισε να λειτουργεί υπό τις δικές της εντολές, πρωτοβουλίες και προσωπικό, χωρίς αλληλεπίδραση σε οργανωτικό επίπεδο. Επιπλέον, δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου του δυστυχήματος και έτσι είχαμε την απώλεια πληροφοριών ζωτικής σημασίας για την κατανόηση των αιτιών» εξήγησε ο προϊστάμενος σιδηροδρομικών δυστυχημάτων, Αστέριος Αλεξάνδρου.

Ο κ. Accou ανέφερε: «Οι άνθρωποι έκαναν το καλύτερο που μπορούσαν, όμως δεν ήταν προετοιμασμένοι για ένα τέτοιο ατύχημα και πώς θα διασφαλίσουν τα τεκμήρια».

«Αν υπήρχε ΕΟΔΑΣΑΑΜ τότε δεν θα είχε γίνει το μπάζωμα και η απώλεια στοιχείων», εκτίμησε ο πρόεδρος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, Χρήστος Παπαδημητρίου σε τηλεοπτική του συνέντευξη.

Ειδικότερα, σε ερώτηση “Θα μπορούσε να μην γίνει το μπάζωμα και να έχουμε τη διερεύνηση που θα έπρεπε να έχουμε;”, απάντησε: “Αν υπήρχε ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ τότε δεν θα είχε γίνει το μπάζωμα και δεν θα είχαμε απώλεια στοιχείων. Υπήρχε τρόπος να μην γίνει το μπάζωμα, αλλά δεν υπήρχαν οι αρμόδιοι που να ξέρουν πώς θα το διαχειριστούν. Ακούσαμε ότι το διαχειρίστηκαν στην αρχή σαν τροχαίο ατύχημα, ενώ η Τροχαία είχε διαχειριστεί μόνο τροχαία δυστυχήματα μέχρι τότε”.

Ο κ. Παπαδημητρίου είπε ότι η διαχείριση του χώρου μετά το δυστύχημα ήταν τελείως λανθασμένη. Όπως είπε, η επιτροπή σε όλες τις έρευνες που έκανε διαπίστωσε ότι χάθηκαν πολύτιμα στοιχεία που θα μπορούσαν να είχαν δώσει απάντηση στο ερώτημα αν υπήρχε παράνομο φορτίο.

Παράλληλα, είπε ότι «δεν βρήκε η Επιτροπή έναν περίφημο κεντρικό σχεδιαστή ο οποίος διέταξε ένα μπάζωμα ή να αποκρυφτούν στοιχεία. Κανείς δεν έχει καταθέσει κάτι τέτοιο σ εμάς κι εμείς πήραμε όλο τον φάκελο από τις δικαστικές αρχές. Η άποψή μου και μελών της επιτροπής είναι ότι υπήρχε παντελής άγνοια. Δεν υπήρχε σχέδιο έκτακτης ανάγκης το οποίο να γνωρίζουν και να εφαρμόζουν και πρωτόκολλα για τέτοιες συγκρούσεις. Υπήρχε παντελής έλλειψη σχεδίου και γνώσης για να αντιμετωπιστεί κάτι τόσο τραγικό», αναφερόμενος όμως στην πρώτη σύσκεψη στο πεδίο..

Σε αυτήν δεν είδε «κεντρική εντολή για το μπάζωμα. Όσοι πήγαν εκεί βλέπει κανείς ένα άγχος και αγωνία να αποκατασταθεί ο χώρος», πρόσθεσε, χωρίς να αναφερθεί ωστόσο στην «άτυπη» σύσκεψη της 3ης Μαρτίου όταν αποφασίστηκε το μπάζωμα του χώρου, (στην οποία ήταν παρόντες οι Αγοραστός και Τριαντόπουλος), από όπου χάθηκαν στοιχεία που θα ήταν κρίσιμα για την έρευνα, το οποίο αναφέρεται στο πόρισμα που παρουσιάστηκε νωρίτερα. Για το θέμα αυτό έχουν, άλλωστε, ήδη ασκηθεί οι πρώτες διώξεις, πλημμεληματικού χαρακτήρα, στον τέως περιφερειάρχη Θεσσαλίας Κώστα Αγοραστό και στελέχη της Πυροσβεστικής, της ΕΛ.ΑΣ. και της Πολιτικής Προστασίας.

Στο πλαίσιο της συνέντευξης Τύπου, οι εμπειρογνώμονες έκαναν σημαντικές αποκαλύψεις, τόσο για την ετοιμότητα του κρατικού μηχανισμού να αντιμετωπίσει τόσο σοβαρές υποθέσεις, όσο και για τη… συνεργασία των αρμοδίων υπηρεσιών στο πλαίσιο της έρευνας του οργανισμού.

Διαβάστε όλο το πόρισμα:

Εγκληματικά λάθη και παραλείψεις

Κατά τη διάρκεια της συνέντευξης Τύπου, που ξεκίνησε με ενός λεπτού σιγή στη μνήμη των θυμάτων, όπως τόνισε ο κ. Παπαδημητρίου, πρέπει να ζητηθεί μία μεγάλη συγγνώμη στους συγγενείς των νεκρών, οι οποίοι μπήκαν σε έναν μεγάλο αγώνα για να υποκαταστήσουν τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ για την αναζήτηση της αλήθειας και πρόσθεσε ότι Οργανισμός έχει στόχο να αναδείξει τη σειρά αβελτηριών, εγκληματικών λαθών και παραλείψεων, επί σειρά ετών.

Στο επίκεντρο της παρουσίασης, τέθηκαν τα αίτια που οδήγησαν στην τραγωδία και αφορούν τα ζητήματα ασφαλείας, τις ανθρώπινες ευθύνες, αλλά και τις διαχρονικές αδυναμίες του σιδηροδρόμου, λόγω των ελλείψεων σε πόρους σε ανθρώπινο δυναμικό αλλά και σε κονδύλια, ενώ βάση των παρατηρήσεων, όπως υπογραμμίστηκε, δεν υπήρξε ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός του εμπλεκόμενου τροχαίου υλικού προκάλεσε την πυρόσφαιρα, γεγονός που οδηγεί την επιτροπή σε περαιτέρω διερεύνηση σε πανεπιστήμια της Ελλάδας και του εξωτερικού, για την ύπαρξη εύφλεκτης ουσίας.

To σχέδιο των γραμμών στο σταθμό Λάρισας, όπως απεικονίζεται στον πίνακα ελέγχου

Επιπλέον, σύμφωνα με τον κ. Παπαδημητρίου, η σύμβαση 717 θα έπρεπε να έχει ολοκληρωθεί από το 2016, γεγονός που θα απέτρεπε το δυστύχημα.

Σημαντική αιτία που οδήγησε στην εθνική τραγωδία ήταν η παρακμή του σιδηροδρομικού συστήματος κατά τη διάρκεια της οικονομικής ύφεσης, ενώ τα 17 σημεία που προτείνει ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ μπορεί να αποτελέσουν ένα στρατηγικό σχέδιο για την ουσιαστική αναβάθμισή του.

Σιδηροδρομικός χάρτης του Σταθμού Λάρισας (από Google Maps, 04/2023)

Όπως ανέφερε χαρακτηριστικά: «Κατά μέσο Όρο στην Ευρωπαϊκή Ένωση, ανά χιλιόμετρο γραμμής έχει 2 εργαζόμενους, ενώ την Ελλάδα έχει 0.5» και πρόσθεσε ότι «επενδύονται ετησίως 170.000 ευρώ μέσο όρο τον χρόνο ανά χιλιόμετρο γραμμής στην Ευρώπη. Στην Ελλάδα δαπανήθηκαν 20.000 ευρώ το 2020».

Όπως ειπώθηκε, τίθεται θέμα επάρκειας του ανθρώπινου δυναμικού του ΟΣΕ, ενώ δεν υπήρχε μηχανισμός παρακολούθησης της απόδοσης των σταθμαρχών και υπογραμμίστηκε πως «το προσωπικό που εκτελεί κρίσιμα καθήκοντα εργαζόταν με τρόπο πέρα από το ανθρώπινο όριο, με 2 ρεπό το μήνα».

Το πόρισμα επιβεβαιώνει ότι ο σιδηρόδρομος είχε τα μαύρα του τα χάλια από άποψη υποδομών, μέτρων ασφαλείας, προσωπικού, σκιαγραφώντας μια εικόνα πλήρους διάλυσης του ΟΣΕ, με τους εμπειρογνώμονες του Οργανισμού να τονίζουν ότι «ο ελληνικός σιδηροδρομικός τομέας υπέφερε πολύ από τις οικονομικές κρίσεις που ξεκίνησαν στα τέλη του 2009 και κορυφώθηκαν το 2010. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα την κακή συντήρηση και την όλο και πιο υποβαθμισμένη υποδομή και μια διαρθρωτική έλλειψη προσωπικού, απαραίτητου για να συνεχίσει να παρέχει τις συνήθεις υπηρεσίες. Το σιδηροδρομικό σύστημα δεν είχε ανακάμψει από αυτή την κατάσταση μέχρι τις αρχές του 2023».

Η τελική θέση των 3 μηχανών και ορισμένων επιβατικών και εμπορευματικών βαγονιών.

Δορυφορική εικόνα της σύγκρουσης, με την αρχική πρόσκρουση και το φαινόμενο του καταπέλτη. (Τα SP1,2,3 είναι χαλύβδινες πλάκες και επίσης καταπλακώθηκαν)

Το καλύτερο εκτιμώμενο σημείο της 1ης σύγκρουσης: X, Εμπορευματική ατμομηχανή 120-022: L1, και 120-012: L2, ατμομηχανή επιβατικής αμαξοστοιχίας 120-023:Περιοχές της ατμομηχανής, Βαγόνι πρώτης θέσης Α1: τμήματα του A1, Τμήματα του εστιατορίου, η δεύτερη θέση B2 πάνω στο B3, στη συνέχεια τα Β3, Β4, Β5, Β6, (Β7 κάτω από τη σήραγγα), Πλατφόρμες εμπορευματικών αμαξοστοιχιών P 1-2-3-4, και τα εμπορευματικά βαγόνια 4-7 (και άλλα 6 που δεν φαίνονται στο σχήμα)

Ειδικά για τον ΟΣΕ το πόρισμα είναι καταπέλτης: «Ο διαχειριστής υποδομής ΟΣΕ δεν προβαίνει σε προληπτική συντήρηση των υποδομών ελέγχου, τηλεδιοίκησης και σηματοδότησης. Παρεμβάσεις πραγματοποιούνται όταν αποτυγχάνουν (κρίσιμα) στοιχεία, ακόμη και για έργα ανάταξης που παραδίδονται εν μέρει σε χρήση. Επιπλέον, ο τρόπος με τον οποίο ο ΟΣΕ διαχειρίζεται τις ικανότητες των σταθμαρχών του δεν εγγυάται ότι είναι ικανοί για τις εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια για τις οποίες είναι υπεύθυνοι και υπό οποιεσδήποτε συνθήκες. Επίσης, δεν είχε πραγματοποιηθεί μεθοδευμένη παρακολούθηση της απόδοσης κανενός από τους σταθμάρχες, με αποτέλεσμα ο ΟΣΕ να μην έχει εικόνα για την όποια επιδείνωση στην ποιότητα εκτέλεσης εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια».

Ωστόσο, η πιο εντυπωσιακή παρατήρηση έγινε από τον Μπαρτ Ακού, επικεφαλής ασφαλείας και επιχειρήσεων της Ευρωπαϊκής Ένωσης Σιδηροδρόμων και μέλος της επιτροπής διερεύνησης του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, ο οποίος σημείωσε χαρακτηριστικά ότι «οι ελληνικοί σιδηρόδρομοι θα είναι βιώσιμοι αν εφαρμοστούν όσα είπαμε. Δεν μπορώ να πω αν είναι ασφαλείς τώρα, δεν ήταν το αντικείμενο της έρευνας. […] Δεν μπορούμε να ξέρουμε πότε θα υλοποιηθούν οι συστάσεις ασφαλείας. Είναι πολλές και περίπλοκες. Χρειάζονται μέσα και ένα μεγάλο σχέδιο δράσης».

Στόχος σύμφωνα με τα στελέχη του Οργανισμού είναι το πόρισμα να συμβάλει στην αποτροπή αντίστοιχων δυστυχημάτων στο μέλλον αλλά και στη δημιουργία ενός σύγχρονου και ασφαλούς σιδηροδρομικού δικτύου στη χώρα μας.

Οι νεκροί από τη φωτιά

Όπως αναφέρει το πόρισμα, τα περισσότερα θύματα σκοτώθηκαν από τη σύγκρουση, ενώ ο θάνατος 5-7 ατόμων προκλήθηκε από την έκρηξη. Τα σιδηροδρομικά οχήματα, σύμφωνα με τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ, μπορούν να προστατεύσουν τους επιβαίνοντες από σύγκρουση με ταχύτητα μέχρι 36χλμ την ώρα.

Ειδικότερα, το πόρισμα υπογραμμίζει ότι «τα περισσότερα από τα θύματα αυτού του ατυχήματος οφείλονται στις επιπτώσεις της σύγκρουσης των δύο τρένων. Τα σιδηροδρομικά οχήματα δεν είναι σχεδιασμένα για σύγκρουση με ταχύτητα άνω των 36 km/h, επομένως πρέπει να λαμβάνονται μέτρα ενεργητικής ασφάλειας για τη μείωση της σοβαρότητας των συνεπειών. Φαίνεται ότι δεν υπήρχε κανένα κριτήριο ή κανόνας στον ΟΣΕ για την προσαρμογή της μέγιστης επιτρεπόμενης ταχύτητας ανάλογα με την κατάσταση του συστήματος σηματοδότησης», ενώ ο Οργανισμός σε συνεργασία με τους πραγματογνώμονες των οικογενειών κατέληξε στο συμπέρασμα πως 5 έως 7 άτομα πέθαναν από την φωτιά.

Δυσκολίες συνεργασίας

Εντυπωσιακή ήταν, ωστόσο, και η παρατήρηση των εμπειρογνωμόνων του ΕΟΔΑΣΑΑΜ σχετικά με τη συνεργασία που είχαν με τις αρμόδιες αρχές και υπηρεσίες στο πλαίσιο της έρευνάς τους. Είναι χαρακτηριστικό ότι αναφέρθηκε ανοιχτά ότι, παρά το σχετικό αίτημά τους, ο εφέτης ανακριτής Σωτήρης Μπαϊκάμης δεν τους παρέδωσε τα βίντεο που φέρονται να απεικονίζουν την εμπορική αμαξοστοιχία λίγο πριν τη σύγκρουση στα Τέμπη, επικαλούμενος ότι δεν έχει πιστοποιηθεί η γνησιότητά τους, και ότι τα είδαν και αυτοί μέσω διαδικτύου με τον πρόεδρο του Οργανισμού, Χρήστο Παπαδημητρίου να σημειώνει χαρακτηριστικά ότι «το γεγονός ότι βρέθηκαν video μετά από δύο χρόνια μου προκαλεί και εμένα ερωτηματικά».

Επίσης, ο Μπαρτ Ακού επισήμανε ότι «στο τελικό κομμάτι της διερεύνησης προσπαθήσαμε να έχουμε feedback από όλους τους φορείς. Η διαβούλευση έγινε στο κομμάτι που αφορά αποκλειστικά τα ευρήματα. Feedback έδωσαν όλοι οι αρμόδιοι φορείς. To υπουργείο Μεταφορών δεν συμμετείχε σ’ αυτή τη διαδικασία. Το ζητήσαμε αλλά προτίμησαν να μην συμμετέχουν»…

Λάθος χειρισμοί

Ο σταθμάρχης Λάρισας, κατά τους ερευνητές, δεν χρησιμοποίησε την αυτόματη μέθοδο χάραξης πορείας για να ορίσει τη διαδρομή για τον συρμό IC-62 για να αποχωρήσει από τον σταθμό Λάρισας, βάσει της οποίας θα είχαν ρυθμιστεί σωστά όλες οι αλλαγές. Αντίθετα, χειρίστηκε τις μεμονωμένες αλλαγές χειροκίνητα με αποτέλεσμα το κλειδί 118 να παραμείνει σε λάθος θέση.

Αυτές οι ενέργειες και αποφάσεις του σταθμάρχη πρέπει να γίνουν κατανοητές στο δύσκολο επιχειρησιακό πλαίσιο που αντιμετώπιζε εκείνη τη νύχτα. Λαμβάνοντας υπόψη τα διαθέσιμα στοιχεία, είναι πολύ απίθανο ο σταθμάρχης να είχε την πρόθεση να βάλει την αμαξοστοιχία IC-62 στην αντίθετη γραμμή.

Ως προς τον μηχανοδηγό του τρένου, επισημάνθηκε οτι είναι μεγάλο μυστήριο γιατί δεν σταμάτησε όταν βρήκε τα κλειδιά στη διαγώνιο. Η εντολή αναχώρησης του IC-62 δόθηκε προφορικά και δεν επιβεβαιώθηκε από τον μηχανοδηγό μέσω επανάληψης. Ο μηχανοδηγός της επιβατικής, δεν αντέδρασε ούτε όταν έφτασε στην αλλαγή 118 και μπήκε στην αντίθετη γραμμή.

«Οι υποκείμενοι παράγοντες είναι η διαχρονική έλλειψη προσωπικού από το 2010. (…) Σύμφωνα με στοιχεία, κατά μέσο όρο στην Ε.Ε. έχουν δύο εργαζόμενοι ανά χιλιόμετρο γραμμής, ενώ στην Ελλάδα «0,5 εργαζόμενος».

Τα βασικά στοιχεία του πορίσματος

Το βράδυ της 28ης Φεβρουαρίου 2023, η επιβατική αμαξοστοιχία IC-62, με 353 επιβάτες, από Αθήνα προς Θεσσαλονίκη, αναχώρησε από τον σταθμό Λάρισας στις 23:05 με καθυστέρηση 48 λεπτών. Σχεδόν την ίδια ώρα, η εμπορευματική αμαξοστοιχία 63503 αναχώρησε από τον σταθμό Νέων Πόρων με κατεύθυνση προς Λάρισα, επίσης με καθυστέρηση στο προγραμματισμένο δρομολόγιο. Λίγο μετά τις 23:18 οι δύο αμαξοστοιχίες συγκρούστηκαν μετωπικά, με την εμπορευματική να καταγράφει ταχύτητα περίπου 90 km/h ενώ η επιβατική ταξίδευε με ταχύτητα περίπου 150 km/h, και οι δύο εντός των επιτρεπόμενων ορίων ταχύτητας. Η σύγκρουση ήταν τεράστια. Οι δύο μηχανές της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας κατέληξαν στην διπλανή γραμμή και προσέκρουσαν στον κατακόρυφο τοίχο αντιστήριξης, ενώ η μηχανή και το βαγόνι πρώτης θέσης της επιβατικής αμαξοστοιχίας εκτοξεύτηκαν στην άλλη πλευρά της γραμμής, όπου προσγειώθηκαν σε επίπεδο χαμηλότερο από τη γραμμή του τρένου στο έδαφος, και καταστράφηκαν ολοσχερώς. Ακολούθως, μια δεύτερη, σχεδόν μετωπική σύγκρουση σημειώθηκε μεταξύ του βαγονιού του εστιατορίου της επιβατικής αμαξοστοιχίας και της πρώτης πλατφόρμας, φορτωμένης με χαλύβδινα ελάσματα, που ήταν τα επόμενα βαγόνια που ακολουθούσαν στην επιβατική και εμπορευματική αμαξοστοιχία αντίστοιχα. Ακολουθώντας την κατεύθυνση των προπορευόμενων βαγονιών, το βαγόνι του εστιατορίου και το επόμενο βαγόνι δεύτερης θέσης της επιβατικής αμαξοστοιχίας κατέληξαν επίσης στο έδαφος, σε χαμηλότερο επίπεδο. Εν τω μεταξύ, σχηματίστηκε μια τεράστια πυρόσφαιρα, η οποία φαινόταν να κινείται με τον επιβατικό συρμό. Στις πυρκαγιές που προκλήθηκαν στο έδαφος, χαμηλότερα, κάηκαν ολοσχερώς το εστιατόριο και το βαγόνι δεύτερης θέσης.

Συνολικά, πενήντα επτά άτομα, εκ των οποίων έντεκα μέλη του προσωπικού ή των υπεργολάβων που εργάζονταν στην Hellenic Train, έχασαν τη ζωή τους στο δυστύχημα, ογδόντα ένα άτομα τραυματίστηκαν σοβαρά και ενενήντα εννέα είχαν ελαφρά τραύματα. Ένας σημαντικός αριθμός ατόμων, που εμπλέκονταν άμεσα ή έμμεσα στο ατύχημα, υπέστη σοκ ή/και ψυχολογικό τραύμα.

Συμπεράσματα της ανάλυσης

Η σύγκρουση της επιβατικής αμαξοστοιχίας IC-62 και της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας 63503 συνέβη επειδή και οι δύο συρμοί κινούνταν σε αντίθετες κατευθύνσεις στην ίδια γραμμή μεταξύ των σταθμών Λάρισας και Νέων Πόρων.

Αιτιώδεις παράγοντες

Ο σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο προκειμένου να ορίσει τη διαδρομή για τον συρμό IC-62 για να φύγει από τον σταθμό Λάρισας προς τα βόρεια, προς Νέους Πόρους, βάσει της οποίας θα είχαν ρυθμιστεί σωστά όλες οι αλλαγές. Αντίθετα, χειρίστηκε τις μεμονωμένες αλλαγές χειροκίνητα και, ενώ το έκανε, ξέχασε να τοποθετήσει τις αλλαγές 118 A/B στην «κύρια» θέση, οδηγώντας έτσι τον συρμό IC-62 προς την αντίθετη κατεύθυνση από την κανονική διαδρομή. Αυτό το λάθος εξακολούθησε να περνάει απαρατήρητο από τον σταθμάρχη μετά από την αναχώρηση του IC-62. 7 Αυτές οι ενέργειες και οι αποφάσεις του σταθμάρχη πρέπει να γίνουν κατανοητές στο δύσκολο επιχειρησιακό πλαίσιο το οποίο είχε να αντιμετωπίσει εκείνο το βράδυ. Δεδομένων των διαθέσιμων στοιχείων, είναι πολύ απίθανο ο σταθμάρχης να είχε την πρόθεση να βάλει τον συρμό IC-62 στην αντίθετη τροχιά.

Ο πίνακας ελέγχου που έπρεπε να χρησιμοποιήσει για τον απομακρυσμένο χειρισμό των αλλαγών μπορεί να είναι εύκολος στη χρήση από πιο έμπειρους σταθμάρχες, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση όταν ο σταθμάρχης δεν είναι αρκετά έμπειρος. Αυτό ίσχυε για τον σταθμάρχη εκείνης της βάρδιας, καθώς ο πίνακας ελέγχου περιείχε χρήσιμες πληροφορίες σε διαφορετικά σημεία, χρησιμοποιήθηκαν εναλλακτικά διαφορετικοί τρόποι λειτουργίας των αλλαγών και δεν υπήρχαν σαφείς γραπτές οδηγίες.

Επιπλέον, ο κανονικός φόρτος εργασίας του επιβαρύνθηκε ιδιαίτερα από μια σειρά πρόσθετων παραγόντων. Υπήρξε μια σειρά από τεχνικές βλάβες, τόσο προσωρινές όσο και πιο μόνιμες, οι οποίες δημιούργησαν πρόσθετες αρμοδιότητες ή δυσχέραναν τα καθήκοντά του. Έπρεπε να αντιμετωπίσει έναν άνευ προηγουμένου αριθμό επικοινωνιών, πολλές από τις οποίες δεν είχαν άμεση σχέση με το καθήκον του να ελέγχει την κυκλοφορία των τρένων. Επιπλέον, ο σχεδιασμός του περιβάλλοντος εργασίας, λόγω της θέσης των διαφόρων μέσων που χρησιμοποιούνται, δεν επιτρέπει τη διεξαγωγή συνομιλιών και ταυτόχρονα την παρακολούθηση της κυκλοφορίας των τρένων. Τέλος, την προσοχή του και την συναισθηματική του κατάσταση, επηρέασε η διόρθωση ενός λάθους που έκανε, όταν προηγουμένως καθόρισε τη διαδρομή για ένα άλλο εισερχόμενο, τοπικό τρένο. Ακολούθως, η άδεια για την αμαξοστοιχία IC-62, να αναχωρήσει από τον σταθμό Λαρίσης προς βορρά, δόθηκε προφορικά από τον σταθμάρχη Λάρισας και δεν επιβεβαιώθηκε μέσω επανάληψης από τους μηχανοδηγούς της IC-62.

Αυτό έμεινε χωρίς αντίδραση από τον σταθμάρχη, αφήνοντας ασαφές το πώς έγινε κατανοητό το μήνυμα από τους μηχανοδηγούς. Αυτή η αλληλουχία δραστηριοτήτων επηρεάστηκε σε μεγάλο βαθμό από τη γενική έλλειψη αυστηρής εφαρμογής της προδιαγεγραμμένης μεθοδολογίας δομημένης επικοινωνίας. Επιπλέον, η μεθοδολογία που ορίζεται στους ελληνικούς κανονισμούς είναι ξεπερασμένη σε σύγκριση με τα πιο πρόσφατα διεθνή πρότυπα. Τέλος, η χρήση ενός ανοιχτού καναλιού ραδιοεπικοινωνίας, όπως συνηθίζεται στους ελληνικούς σιδηροδρόμους, δεν επιτρέπει άμεσες και χωρίς διακοπή επικοινωνίες ασφαλείας μεταξύ σταθμάρχων και μηχανοδηγών.

Εν τέλει ξεπεράστηκε το πιθανό (χρονικό) όριο, στο οποίο οι μηχανοδηγοί του IC-62 θα μπορούσαν να αντιδράσουν στις αντικρουόμενες πληροφορίες μεταξύ της θέσης των αλλαγών και της χορηγηθείσας άδειας κυκλοφορίας. Αν και ήταν αναμενόμενο να σταματήσουν μπροστά από τις λανθασμένα ρυθμισμένες αλλαγές 118 A/B και να επικοινωνήσουν με τον σταθμάρχη για να λάβουν σαφείς οδηγίες, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι οι μηχανοδηγοί της αμαξοστοιχίας IC-62 αντέδρασαν στη θέση των αλλαγών, η οποία δεν ήταν συμβατή με τη ληφθείσα εντολή. Ο κύριος παράγοντας που μπορεί να το εξηγήσει αυτό, είναι ότι ήταν συνηθισμένο φαινόμενο να κατευθύνονται οι μηχανοδηγοί στην αντίθετη γραμμή. Αυτό είχε συμβεί και νωρίτερα την ίδια ημέρα στο επίμαχο τμήμα, μεταξύ Λάρισας και Νέων Πόρων. Επίσης, οι εμπλεκόμενοι μηχανοδηγοί οδήγησαν στην αντίθετη γραμμή για να φτάσουν στο σταθμό Λαρίσης, από το Παλαιοφάρσαλο.

Υποκείμενοι παράγοντες

Ο ελληνικός σιδηροδρομικός τομέας υπέφερε πολύ από τις οικονομικές κρίσεις που ξεκίνησαν στα τέλη του 2009 και κορυφώθηκαν το 2010. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα την κακή συντήρηση και την όλο και πιο υποβαθμισμένη υποδομή και μια διαρθρωτική έλλειψη προσωπικού, απαραίτητου για να συνεχίσει να παρέχει τις συνήθεις υπηρεσίες. Το σιδηροδρομικό σύστημα δεν είχε ανακάμψει από αυτή την κατάσταση μέχρι τις αρχές του 2023.

Ο διαχειριστής υποδομής ΟΣΕ δεν προβαίνει σε προληπτική συντήρηση των υποδομών ελέγχου, τηλεδιοίκησης και σηματοδότησης. Παρεμβάσεις πραγματοποιούνται όταν αποτυγχάνουν (κρίσιμα) στοιχεία, ακόμη και για έργα ανάταξης που παραδίδονται εν μέρει σε χρήση. Επιπλέον, ο τρόπος με τον οποίο ο ΟΣΕ διαχειρίζεται τις ικανότητες των σταθμαρχών του δεν εγγυάται ότι είναι ικανοί για τις εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια για τις οποίες είναι υπεύθυνοι και υπό οποιεσδήποτε συνθήκες.

Επίσης, δεν είχε πραγματοποιηθεί μεθοδευμένη παρακολούθηση της απόδοσης κανενός από τους σταθμάρχες, με αποτέλεσμα ο ΟΣΕ να μην έχει εικόνα για την όποια επιδείνωση στην ποιότητα εκτέλεσης εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια. Δεν λαμβάνονταν υπόψη από τον ΟΣΕ οι απαραίτητες αλληλεπιδράσεις μεταξύ ανθρώπων και άλλων στοιχείων ενός κοινωνικοτεχνικού συστήματος. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα ο χρησιμοποιούμενος εξοπλισμός, οι απαιτούμενες εργασίες, το διαθέσιμο περιβάλλον εργασίας και οι γενικές οργανωτικές ρυθμίσεις να εξαντλούν τα όρια του επιχειρησιακού προσωπικού πέρα από αυτό που είναι ανθρωπίνως αποδεκτό με βιώσιμο τρόπο.

Επικρατούσε μια ισχυρή πεποίθηση ότι όλοι οι λειτουργικοί κίνδυνοι μπορούν να ελεγχθούν με την αυστηρή εφαρμογή κανόνων, υπό όλες τις συνθήκες. Αυτό είχε επίσης αντίκτυπο στους μηχανοδηγούς, οι οποίοι αντιμετώπιζαν αλλαγές λόγω συνεχών εργασιών στη γραμμή ή/και βλαβών σε καθημερινή βάση, κάτι που απαιτούσε συνεχή εγρήγορση και υψηλό επίπεδο ανθεκτικότητας.

Στο πλαίσιο αυτό, η Hellenic Train δεν μπόρεσε να αποδείξει ότι παρείχε συνεχή εκπαίδευση στους μηχανοδηγούς της, ιδίως για επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια και για σχετικές μη τεχνικές ικανότητες (δεξιότητες, συμπεριφορές ή στάσεις). Επίσης, δεν ήταν διαθέσιμη κάποια διαδικασία εντός της Hellenic Train για τη συστηματική παρακολούθηση της απόδοσης των μηχανοδηγών σχετικά με την ποιότητα των επικοινωνιών που σχετίζονται με την ασφάλεια ή άλλες κρίσιμες για την ασφάλεια δραστηριότητες.

Τέλος, λόγω της έλλειψης Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης για τη διεξαγωγή της ανεξάρτητης ανάλυσης ατυχημάτων και συμβάντων, η ικανότητα του ελληνικού σιδηροδρομικού τομέα να διδαχθεί από αυτά βασιζόταν εξ ολοκλήρου στις έρευνες που πραγματοποιήθηκαν από τους φορείς εκμετάλλευσης ως μέρος του Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας τους. Αυτές οι εσωτερικές έρευνες, ωστόσο, με το να εστιάζουν στα λάθη που έκανε μεμονωμένα το προσωπικό πρώτης γραμμής, δεν είχαν συστηματικά το απαραίτητο βάθος για την εισαγωγή βιώσιμων αλλαγών, περιορίζοντας έτσι τις δυνατότητες μάθησης στο ελάχιστο. Αυτό το πρόβλημα ενισχύθηκε περαιτέρω από τον τρόπο που η ΡΑΣ εστίαζε -κατά τις έρευνες, τις αναλύσεις και τις συστάσεις της- (μόνο) στη μη συμμόρφωση.

Παράγοντες που επηρέασαν τη σοβαρότητα των συνεπειών

Τα περισσότερα από τα θύματα αυτού του ατυχήματος οφείλονται στις επιπτώσεις της σύγκρουσης των δύο τρένων. Τα σιδηροδρομικά οχήματα δεν είναι σχεδιασμένα για σύγκρουση με ταχύτητα άνω των 36 km/h, επομένως πρέπει να λαμβάνονται μέτρα ενεργητικής ασφάλειας για τη μείωση της σοβαρότητας των συνεπειών. Φαίνεται ότι δεν υπήρχε κανένα κριτήριο ή κανόνας στον ΟΣΕ για την προσαρμογή της μέγιστης επιτρεπόμενης ταχύτητας ανάλογα με την κατάσταση του συστήματος σηματοδότησης.

Βάσει των παρατηρήσεων που μπορούσαν να γίνουν, δεν υπάρχει ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός του εμπλεκόμενου τροχαίου υλικού προκάλεσε το σχηματισμό και την επέκταση της τεράστιας πυρόσφαιρας που προέκυψε μετά την σύγκρουση, η οποία στη συνέχεια προκάλεσε δευτερεύουσες πυρκαγιές.

Με τα υπάρχοντα στοιχεία είναι αδύνατο να προσδιοριστεί τι ακριβώς προκάλεσε αυτό το φαινόμενο, αλλά προσομοιώσεις και εκθέσεις ειδικών υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι στιγμής καυσίμου. Παρόλο που δεν υπήρχε ρητή νομική υποχρέωση για τον εξοπλισμό του τροχαίου υλικού με καλύτερα αντιπυρικά υλικά, μένει να αξιολογηθεί εάν αυτό θα μπορούσε να διαδραματίσει ρόλο στην πιθανότητα επιβίωσης των λίγων θυμάτων που είχαν επιζήσει από την αρχική σύγκρουση και έχασαν τη ζωή τους από τη φωτιά.

Υπήρχε και εξακολουθεί να υπάρχει υψηλός κίνδυνος επιδείνωσης των αρχικών συνεπειών της Διαταραχής Μετατραυματικού Στρες (PTSD), ειδικά για όλους όσους δεν είχαν τη δυνατότητα έγκαιρης πρόσβασης σε σχετική υποστήριξη. Σημειώνουμε ότι εξακολουθούν να υπάρχουν τουλάχιστον 22 άτομα με «σοβαρό» επίπεδο Διαταραχής Μετατραυματικού Στρες και άνω, όπως προέκυψε από έρευνα που διεξήγαγε η ομάδα διερεύνησης (πάνω από το 25% των ερωτηθέντων οι οποίοι συμπλήρωσαν σχετικό ερωτηματολόγιο).

Παρατηρήσεις ασφαλείας

Αν και δεν συνδέεται με τα αίτια του ατυχήματος ή τη σοβαρότητα των συνεπειών, η έρευνα εντόπισε μια σειρά πρόσθετων στοιχείων που σχετίζονται με την ασφαλή διαχείριση συμβάντων στους ελληνικούς σιδηροδρόμους.

Δεν υπήρξε πραγματικός συντονισμός, σε επιχειρησιακό ή σε στρατηγικό επίπεδο, των διαφόρων υπηρεσιών στον τόπο της σύγκρουσης. Κάθε υπηρεσία συνέχισε να λειτουργεί υπό τις δικές της εντολές, πρωτοβουλίες και προσωπικό, χωρίς αλληλεπίδραση σε οργανωτικό επίπεδο.

Αποτέλεσμα αυτού είναι το γεγονός ότι δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου διερεύνησης του ατυχήματος. Η γνώση για τη σωστή εφαρμογή του «Σχεδίου Διαχείρισης Ανθρώπινων Απωλειών» έλειπε σε αρκετές από τις υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης. Δεν είχαν ποτέ διοργανωθεί ασκήσεις για την προετοιμασία της συντονισμένης εφαρμογής του σε σιδηροδρομικό πλαίσιο, ούτε αναλήφθηκε κάποια πρωτοβουλία εκ των υστέρων για διδαχή από την εμπειρία του ατυχήματος των Τεμπών.

Η αρχική συλλογή αποδεικτικών στοιχείων για μια περαιτέρω διερεύνηση ανέδειξε αρκετά ελαττώματα, με αποτέλεσμα την απώλεια πληροφοριών δυνητικά ζωτικής σημασίας, απαραίτητων για την κατανόηση των αιτίων και των υποκείμενων παραγόντων του ατυχήματος και για τη βελτίωση της ασφάλειας του σιδηροδρομικού συστήματος.

Ο ρόλος των ελεγκτικών αρχών

Στις αρχές του 2023, όπως και την προηγούμενη δεκαετία, η Ελλάδα δεν είχε εν λειτουργία Εθνικό Οργανισμό Διερεύνησης, ο οποίος θα μπορούσε να διερευνήσει με ανεξάρτητο τρόπο τα σιδηροδρομικά ατυχήματα και συμβάντα. Ως αποτέλεσμα, λόγω της έλλειψης ανεξάρτητων ερευνών, δεν αντλήθηκαν διδάγματα για ολόκληρο τον σιδηροδρομικό τομέα από προηγούμενα ατυχήματα και συμβάντα. Αυτό επιτείνεται από τη γενικά αποδεκτή πεποίθηση ότι η ασφαλής λειτουργία του σιδηροδρομικού συστήματος, υπό οποιεσδήποτε συνθήκες, μπορεί να επιτευχθεί με αυστηρή συμμόρφωση με τους κανόνες, ακόμη και αν δεν υπάρχει υποστηρικτικός εξοπλισμός ή συστήματα προστασίας.

Η Εθνική Αρχή Ασφάλειας (ΡΑΣ) κατά την έκδοση της εξουσιοδότησης ασφαλείας για τον ΟΣΕ, δεν εντόπισε τις παραπάνω κρίσιμες αδυναμίες στο Σύστημα Διαχείρισης Ασφάλειας. Αρκετές από αυτές τις αδυναμίες στην εφαρμογή του Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας του ΟΣΕ εντοπίστηκαν αργότερα, κατά τη φάση της εποπτείας και κοινοποιήθηκαν στον ΟΣΕ για διορθωτικά μέτρα, χωρίς να οδηγήσουν σε κάποια αισθητή αλλαγή.

Σχετικά ζητήματα εντοπίστηκαν και από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Σιδηροδρόμων, είτε κατά την πιστοποίηση ασφαλείας των σιδηροδρομικών επιχειρήσεων είτε κατά τον έλεγχο των δραστηριοτήτων της Εθνικής Αρχής Ασφάλειας. Η απαραίτητη βελτίωση δεν πραγματοποιήθηκε αρκετά γρήγορα, γεγονός το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε επιδείνωση της ασφάλειας των σιδηροδρόμων μακροπρόθεσμα.

Συστάσεις ασφαλείας

Κατά τη διάρκεια της διερεύνησης, εκδόθηκε από τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ μια επείγουσα σύσταση ασφάλειας, με σκοπό να αντιμετωπιστεί ο συνδυασμένος κίνδυνος μηνυμάτων που σχετίζονται με την ασφάλεια τα οποία στερούνται δομής και μεθοδολογίας, καθώς και η χρήση ενός ανοιχτού συστήματος επικοινωνίας όπου οι επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια δεν μπορούν να έχουν προτεραιότητα έναντι όλων των άλλων επικοινωνιών.

Επιπλέον, ως αποτέλεσμα της διερεύνησης του ατυχήματος των Τεμπών ο EOΔAΣAAM εκδίδει 17 συστάσεις ασφαλείας.

Πολλές από αυτές τις συστάσεις υπερβαίνουν τις αρμοδιότητες και τις εξουσίες των μεμονωμένων οργανισμών και επομένως δεν μπορούν να εφαρμοστούν χωρίς την υποστήριξη της ελληνικής κυβέρνησης. Ως εκ τούτου, συνιστάται στο Υπουργείο Μεταφορών και Υποδομών να συνεχίσει και να βελτιώσει την εφαρμογή του υφιστάμενου Σχεδίου Δράσης. Έτσι θα δημιουργηθεί ένα πλαίσιο στο οποίο οι διάφοροι αρμόδιοι σιδηροδρομικοί φορείς θα έχουν στη διάθεσή τους τα ανθρώπινα, οικονομικά και οργανωτικά μέσα για να ανταποκριθούν στις απαιτήσεις για την ανάπτυξη και τη διατήρηση ενός βιώσιμου και ασφαλούς σιδηροδρομικού συστήματος.

Ο ΟΣΕ πρέπει να κατανοήσει καλύτερα τους κινδύνους που σχετίζονται με την πραγματικότητα της λειτουργίας του τρέχοντος σιδηροδρομικού συστήματος στην Ελλάδα και να βελτιώσει τον τρόπο με τον οποίο ελέγχει αυτούς τους κινδύνους. Επιπλέον, ο ΟΣΕ πρέπει να βελτιστοποιήσει την απόδοση και την αξιοπιστία των στοιχείων της υποδομής και να διαχειρίζεται τους κινδύνους ασφάλειας που συνδέονται με αυτά, καθ’ όλη τη διάρκεια του κύκλου ζωής τους.

Ο ΟΣΕ πρέπει να αξιολογεί τακτικά την ικανότητα του προσωπικού που εκτελεί καθήκοντα που σχετίζονται με την ασφάλεια και να εξασφαλίζει την διατήρησή τους. Αυτό περιλαμβάνει το σύνολο των ικανοτήτων που σχετίζονται με μη-τεχνικές δεξιότητες αλλά και σχετικά με τη σωματική και ψυχολογική ικανότητα, όχι μόνο κατά την πρόσληψη νέου προσωπικού αλλά και κατά τη διάρκεια ολόκληρης της σταδιοδρομίας του.

Ο ΟΣΕ θα πρέπει να αναπτύξει ένα σύστημα παρακολούθησης της απόδοσης, ώστε να αντιλαμβάνεται τυχόν επιδείνωση της εκτέλεσης εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια από τους Σταθμάρχες ή άλλο προσωπικό που εκτελεί καθήκοντα κρίσιμα για την ασφάλεια. Επιπλέον, πρέπει να δημιουργηθεί η δυνατότητα του ΟΣΕ να εξάγει διδάγματα από περιστατικά και ατυχήματα. Αυτό θα οδηγήσει στην εφαρμογή μέτρων διαρθρωτικής βελτίωσης που μπορούν να δημιουργήσουν ένα περιβάλλον που θα υποστηρίζει το έργο του επιχειρησιακού προσωπικού. Τέλος, ο ΟΣΕ θα πρέπει να μεγιστοποιήσει τη διαθεσιμότητα καταγεγραμμένων δεδομένων που θα μπορούν να βοηθήσουν στην ανάλυση ατυχημάτων και συμβάντων και θα πρέπει να εξετάσει τη δυνατότητα χρήσης αυτών των τεχνολογιών για τη συνεχή παρακολούθηση των επιδόσεων ασφαλείας, σε ένα πλαίσιο χωρίς κατηγορίες ενοχής.

Στην Hellenic Train συνιστάται να ενισχύσει το σύστημα διαχείρισης των ικανοτήτων της, προκειμένου να διασφαλίσει ότι οι μηχανοδηγοί (και το λοιπό προσωπικό, όποτε χρειάζεται) που εκτελούν εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια είναι ανάλογα προετοιμασμένοι, ότι η ικανότητά τους αξιολογείται και διατηρείται τακτικά και ότι τα καθήκοντα εκτελούνται αναλόγως.

Επιπλέον, θα πρέπει να αναπτυχθεί ένα σύστημα παρακολούθησης της απόδοσης των μηχανοδηγών, ώστε να δημιουργηθεί η ικανότητα βάσει της οποίας γίνεται αντιληπτή οποιαδήποτε επιδείνωση στην εκτέλεση των εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια.

Η Εθνική Αρχή Ασφάλειας (ΡΑΣ) θα πρέπει να αναπτύξει ένα σύστημα αναφοράς περιστατικών για να ενισχυθεί η δυνατότητα του ελληνικού σιδηροδρομικού τομέα να διδαχθεί από ανεπιθύμητα συμβάντα Αυτό το σύστημα πρέπει να παρέχει την απαραίτητη δομή και ταξινόμηση για την υποχρεωτική αναφορά περιστατικών που σχετίζονται με την ασφάλεια από τον διαχειριστή υποδομής και όλες τις σιδηροδρομικές επιχειρήσεις που λειτουργούν στο ελληνικό δίκτυο. Τουλάχιστον εξίσου σημαντική και ακόμη πιο επείγουσα είναι η ανάγκη της ΡΑΣ να ενισχύσει την ικανότητά της για εποπτεία με στόχο τη δημιουργία άποψης για το επίπεδο επιδόσεων ασφάλειας του ελληνικού σιδηροδρομικού συστήματος.

Στον Οργανισμό της Ευρωπαϊκής Ένωσης για τους Σιδηροδρόμους συνιστάται να λάβει μέτρα για την ταχύτερη εφαρμογή των σχεδίων δράσης, αφενός για τα Ενιαία Πιστοποιητικά Ασφαλείας και, αφετέρου, για τις εντοπισμένες ελλείψεις που εμποδίζουν την Εθνική Αρχής Ασφάλειας να παρακολουθήσει αποτελεσματικά τα Συστήματα Διαχείρισης Ασφάλειας των σιδηροδρομικών εταιρειών. Σε σχέση με αυτό, συνιστάται στην Ευρωπαϊκή Επιτροπή να εφαρμόσει ένα πλαίσιο που θα επιβάλλει στα κράτη μέλη να ικανοποιούν επαρκώς και έγκαιρα τις απαιτήσεις της ΕΕ σχετικά με τη χάραξη πολιτικής ασφάλειας, τη λειτουργία των Εθνικών Αρχών Ασφάλειας και των Εθνικών Οργανισμών Διερεύνησης και το σύστημα εθνικών κανόνων.

Επιπλέον, θα πρέπει να δημιουργηθεί εικόνα για την καταλληλότητα της εφαρμογής των κανόνων επιχειρησιακής ασφάλειας που καθορίζονται από την ΕΕ στο εθνικό πλαίσιο των κρατών μελών, σε όλα τα επίπεδα. Τέλος, συνιστάται στο ελληνικό Υπουργείο Κλιματικής Κρίσης και Πολιτικής Προστασίας να αναπτύξει, σε συνεργασία με τις διάφορες υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης (Πυροσβεστική, Ιατρική και Ψυχοκοινωνική Υποστήριξη, Αστυνομία, Πολιτική Προστασία) και βάσει διεθνώς αναγνωρισμένων ορθών πρακτικών, λεπτομερείς οδηγίες για ένα Σχέδιο Αντιμετώπισης Έκτακτης Ανάγκης και Διαχείρισης Κρίσεων που θα επιτρέψει ταχεία, συντονισμένη βοήθεια κατά τη διάρκεια μιας έκτακτης ανάγκης.

Το σχέδιο αυτό θα πρέπει να περιλαμβάνει σαφείς οδηγίες για το συντονισμό καταστάσεων έκτακτης ανάγκης σε επιχειρησιακό και στρατηγικό επίπεδο διαχείρισης, για τον καθορισμό των περιμέτρων, για την επαρκή χαρτογράφηση του τόπου του ατυχήματος και για την πρόληψη και τη μείωση των κινδύνων της Διαταραχής Μετατραυματικού Στρες.

Tο σημείο του δυστυχήματος

Οι μηχανές 120-022 και 120-012 της εμπορικής αμαξοστοιχίας 63503 μετά το ατύχημα. Μπροστινή όψη, από το δρόμο.

Η πρώτη μηχανή της εμπορικής αμαξοστοιχίας (120-022) παρουσιάζει εκτεταμένες ζημιές από την πολύ βαριά μετωπική σύγκρουση με την μηχανή (120-023) της επιβατικής αμαξοστοιχίας.

Κίνηση της μηχανής της επιβατικής αμαξοστοιχίας 120-023 πάνω και μέσα από την οροφή της μηχανής της εμπορικής αμαξοστοιχίας 120-022

Μπροστινή όψη της μηχανής 120-022, η οροφή λείπει.

Τμήμα (σασί) της πλήρως κατεστραμμένης μηχανής 120-023 της επιβατικής αμαξοστοιχίας IC-62.

Εκτιμώμενη περιοχή δεύτερης σύγκρουσης για την εμπορική αμαξοστοιχία (προσομοιωμένη εικόνα πίσω από το βίντεο).

Απομεινάρια της πρώτης πλατφόρμας που μετέφερε χαλύβδινες πλάκες.

Λείπει το οπίσθιο άκρο της μηχανής 120-012

Υπολείμματα του βαγονιού με το εστιατόριο (αριστερά) σε σχήμα S όπως βρέθηκε επί τόπου, και δεξιά η πλατφόρμα του ίδιου βαγονιού στη θέση Κουλούρι

Απομεινάρια των πάνω χαλύβδινων πλακών και η τελική θέση των τριών σειρών με τις χαλύβδινες πλάκες.

Τα απομεινάρια του βαγονιού Β2

Υπολείμματα του βαγονιού Β3

Γραμμική πρόσκρουση χαλύβδινων πλακών στην πλευρά του βαγονιού Β4.

Συνολική εικόνα του προσομοιωμένου μηχανισμού δυστυχήματος με τους χρόνους: Η εικόνα 2 δείχνει την 1η πρόσκρουση, η εικόνα 4 τη 2η πρόσκρουση και οι εικόνες 5 και 6 την κίνηση μέχρι την ακινητοποίηση.

Πρώτο στάδιο, τοξοτή λάμψη και ανάφλεξη. Ο πράσινος κύκλος δείχνει τη θεωρητική ακτίνα εξάπλωσης της αρχικής αναφλέξεως.

Πρώτο (αριστερά) και δεύτερο στάδιο (δεξιά) της πύρινης σφαίρας.

Δεύτερο στάδιο, πυρόσφαιρα (αριστερή πλευρά των εικόνων) και νέφος φωτιάς (δεξιά πλευρά των εικόνων)

Επεξήγηση της ακολουθίας με τους χρόνους

Φωτιές τύπου Pool Fire #1 και #2 (σε «λίμνη» από καύσιμα)

Φωτιά που σιγοκαίει στο εσωτερικό του βαγονιού εστιατορίου για 12 ώρες.

Μια άλλη πυρκαγιά ξεκίνησε στο μπροστινό μέρος του βαγονιού Β2

Φωτογραφία που δείχνει τις ισχυρές πυρκαγιές στην περιοχή του εστιατορίου (πίσω) και στο βαγόνι Β2 (μπροστά, πάνω)

Φωτογραφίες με την εξέλιξη των πυρκαγιών και τους χρόνους τους

Η αίθουσα ελέγχου κυκλοφορίας με τους σταθμάρχες στο σταθμό της Λάρισας.

Ο «αυτόματος πιλότος» της διαδρομής για ένα τρένο, όπως εξηγείται στο εγχειρίδιο του πίνακα ελέγχου

Θέση και κίνηση των συρμών, εδώ στο τμήμα ΕΤ2 που απεικονίζεται στον πίνακα ελέγχου του σταθμού Κατερίνης

Οι θέσεις των σταθμαρχών όταν βλέπουν προς τον πίνακα ελέγχου (επάνω) και όταν επικοινωνούν (κάτω) με τον σταθμό Λάρισας

Η θέση των σταθμαρχών που έχουν προσαρμόσει το δικό τους γραφείο (σταθμός Αφίδναι)

Διακόπτες 101A/B

Ανάλυση του φόρτου εργασίας επικοινωνίας ως κινδύνου που πρέπει να ληφθεί υπόψη για το πόρισμα.

Λεπτομέρεια του κλειδιού τριών θέσεων για το χειρισμό των διακοπτών 118 στον πίνακα ελέγχου της Λάρισας.

Λεπτομέρεια του πίνακα ελέγχου του σταθμού στη Λάρισα με μια διαδρομή που έχει οριστεί σε θέση παράκαμψης.

Το τμήμα EA3 (που υποδεικνύεται EA στα αριστερά του EA2 στην εικόνα) του πίνακα ελέγχου υποδεικνύει λανθασμένα μια λειτουργία.

Ασυνέπειες του χρονοδιαγράμματος των ελέγχων κατά τη διάρκεια των εργασιών ελιγμών της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας 63503.

Χρονοδιάγραμμα της κίνησης της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας 63503

Ψηφιοποιημένη αίθουσα ελέγχου κυκλοφορίας στο σταθμό της Λάρισας, με έμπειρο προσωπικό, το 2025.

Φωτογραφίες του πληρώματος των θέσεων των μηχανοδηγών και εναλλακτικές

Καταγραφέας δεδομένων TELOC επί του οχήματος, αμαξοστοιχία 63503, μηχανή 120-022, που ανακτήθηκε από δικαστικούς εμπειρογνώμονες στις 05.03.2023

Αρχικές και τελικές εκτιμώμενες θέσεις θυμάτων

Διαδρομές αυτοεκκένωσης των επιβατών πριν από την άφιξη των υπηρεσιών έκτακτης ανάγκης στον τόπο του δυστυχήματος

Εξέλιξη της πυρκαγιάς στο βαγόνι Β2 (από δεξιά προς τα αριστερά, σε λεπτά).

Εκτιμώμενο σημείο αρχικής ανάφλεξης

Σχήμα 59: Η ακολουθία της πυρκαγιάς από το σημείο σύγκρουσης έως το τελικό στάδιο

Tο βαγόνι του εστιατορίου καίγεται δίπλα στην μηχανή του επιβατικού τρένου, με τη θέση του μετασχηματιστή με κόκκινο χρώμα.

Εικόνες από την τοποθεσία του βαγονιού του εστιατορίου , της επιβατικής μηχανής και του μετασχηματιστή της

Πυρκαγιά που κινείται προς την φωτιά τύπου Pool Fire #2, όπως παρατηρήθηκε από την κάμερα «Μαλιακός-Κλειδί»

Τοποθεσία και κατά προσέγγιση μέγεθος των πυρκαγιών #1 και #2.

Πυρκαγιά στο εσωτερικό του μετασχηματιστή της εμπορικής αμαξοστοιχίας ως δευτερογενές αποτέλεσμα της πυρκαγιάς στην pool fire #1.

Επί τόπου πυρκαγιά μέσα και έξω από τον σπασμένο μετασχηματιστή της πρώτης μηχανής της εμπορική αμαξοστοιχίας, 40 λεπτά μετά το ατύχημα

Στοιχεία καύσης δύο διαφορετικών καυσίμων στην Pool fire #1, το ένα αφήνει μαύρο και το άλλο λευκό υπόλειμμα.

Μεγάλες ρωγμές του μετασχηματιστή που εξακολουθεί να είναι συνδεδεμένος κάτω από την μηχανή 120-022 (αριστερά). Προβλήματα, σχισίματα και μεγάλες ρωγμές του εναπομείναντος μετασχηματιστή της μηχανής 120-023 (δεξιά). Βλέπε επίσης σχήμα 61.

Απεικόνιση ορισμένων αποτελεσμάτων της έρευνας ψυχολογικών επιπτώσεων

Πρώτη μηχανή, Siemens Hellas Sprinter 120-022. Κινητήρας NVR: 91 73 212 0 022-7. Τελευταία συντήρηση «I1» 23/02/2023, Θεσσαλονίκη

Δεύτερη μηχανή, Siemens Hellas Sprinter 120-012- NVR Κινητήρας: 91 73 212 0 012-8. Τελευταία συντήρηση «I1» 15/02/2023, Θεσσαλονίκη

Τύπος πλατφόρμας στήριξης των χαλύβδινων πλακών (Για τις χαλύβδινες πλάκες: WAGON 31 65 xxx MZ)

Τύπος πλατφόρμας στήριξης των εμπορευματοκιβωτίων

Επιβατική μηχανή 120-023.

Επιβατικό βαγόνι Α1 πρώτης θέσης

Βαγόνι εστιατορίου.

Επιβατικό βαγόνι δεύτερης θέσης, μοντέλο Pullman.

Θέση 1) Siemens Hellas Sprinter 120-022- NVR Κινητήρας: 91 73 212 0 022-7. Εκτεταμένες ζημιές στο μπροστινό μέρος, η οροφή λείπει και το πίσω μέρος έχει υποστεί σοβαρές ζημιές από την οπίσθια σύγκρουση με τη συνημμένη μηχανή 120-012. Πίσω όψη στην εικόνα 14.

Θέση 2) Μηχανή 120 012, βαριές ζημιές στο μπροστινό μέρος (με την μηχανή 120-022) και στο πίσω μέρος, σημάδια πρόσκρουσης στο πρώτο εμπορευματοκιβώτιο, χωρίς την πίσω καμπίνα που λείπει.

Θέση 3) πλατφόρμα αριθ. 1 που μεταφέρει χαλύβδινες πλάκες, το μπροστινό μισό καταστράφηκε ολοσχερώς από τη σφοδρή πρόσκρουση με το βαγόνι εστιατορίου

Πλατφόρμα nr 2 που μεταφέρει χαλύβδινες πλάκες, έχασε τα τροχοφόρα από τον εκτροχιασμό αλλά έχει υποστεί πολύ μικρές ζημιές, δεν υπάρχουν σημάδια βαριάς σύγκρουσης.

Πλατφόρμα nr 3 που μεταφέρει χαλύβδινες πλάκες, χαμένα αμαξίδια από εκτροχιασμό, ελαφρά ζημιά (συστροφή) λόγω πρόσκρουσης από το από πίσω.

Πλατφόρμες όπως βρέθηκαν στον τόπο του ατυχήματος.

Θέσεις 6) και 7) – στα αριστερά, η πλατφόρμα αριθ. 4 (κατεστραμμένη, έχασε το μπροστινό τροχό, δεν εκτροχιάστηκε) που μεταφέρει το πρώτο εμπορευματοκιβώτιο. Στα δεξιά, το πρώτο εμπορευματοκιβώτιο (OOCL) μετατοπίζεται προς τα πίσω, πλήττοντας το επόμενο εμπορευματοκιβώτιο (ZIMonitor).

Θέσεις 8)-15) Οι υπόλοιπες πλατφόρμες που μετέφεραν 8 εμπορευματοκιβώτια, άθικτα και ακόμη σφραγισμένα (ή παρέμειναν κενά, από τα 2 τελευταία), δεν εκτροχιάστηκαν, σταμάτησαν κατά μήκος της γραμμής και απομακρύνθηκαν κανονικά.

Θέση 1) Μηχανή 120 023, ολοσχερώς κατεστραμμένη, σπασμένη σε μεγάλα κομμάτια. Απομένον κομμάτι της πλατφόρμας του υπογείου. Μέρος της μηχανής είναι ακόμα ορατό. Άλλη πλευρά στην εικόνα 17. Στη θέση 2) το βαγόνι Α1 1ης θέσης, καταστράφηκε ολοσχερώς, έχει σπασμένο σε μικρά κομμάτια, και δεν ήταν αναγνωρίσιμο ως ολόκληρο όχημα.

Θέση 3) Βαγόνι εστιατορίου, πολύ βαριά κατεστραμμένο από την αρχική σύγκρουση (διπλωμένο, λυγισμένο σε σχήμα S) και καμένο. Εδώ, αναρτημένο από τα καλώδια του γερανού.

Θέση 4) Βαγόνι Β2 2ης θέσης, σοβαρές ζημιές από πρόσκρουση στο μπροστινό και πίσω μέρος, η φωτιά το κατέκαψε αργά

Θέση 5) Βαγόνι Β3 2ης θέσης, εκτροχιάστηκε και έπεσε σε πλαγιά, χωρίς άλλες ζημιές από εκτροχιασμό ή σύγκρουση, συγκεκριμένες ζημιές από πρόσκρουση του B2 που έπεσε από πάνω.

Θέσεις 6-9) Αμαξοστοιχίες Β4-Β7, οι Β4 και Β5 εκτροχιάστηκαν και χτυπήθηκαν στο πλάι από χαλύβδινες πλάκες, οι Β6 και Β7 δεν εκτροχιάστηκαν, δεν υπάρχουν Β7 παρέμεινε σχεδόν ολόκληρο στη σήραγγα.

Αναλυτικά στο κείμενο των τελικών συμπερασμάτων αναφέρεται:

5.1. Περίληψη και συμπεράσματα της ανάλυσης

631 Η θέση των κλειδιών στο σημείο 118 A/B, η οποία λησμονήθηκε και δεν άλλαξε όπως έπρεπε, με ευθύνη του άπειρου σταθμάρχη, είναι το πλέον πιθανό σενάριο, το οποίο εξηγεί την μετωπική σύγκρουση μεταξύ της επιβατικής αμαξοστοιχίας IC-62 και του εμπορευματικού συρμού 63503.

Το γεγονός ότι ο προαναφερθείς άπειρος σταθμάρχης εργαζόταν μόνος του στο σταθμαρχείο της Λάρισας, οδήγησε την επιβατική αμαξοστοιχία στην αντίθετη γραμμή καθόδου.

Επιπλέον, οι μηχανοδηγοί των ως άνω αμαξοστοιχιών δεν αξιοποίησαν το περιθώριο ενδεχόμενης αμφισβήτησης (potential barrier) και δεν αντέδρασαν, όπως συμβαίνει ενίοτε, σε αντιφατικές και αντικρουόμενες πληροφορίες, ανάμεσα στη θέση των κλειδιών και των αδειών διέλευσης που τους χορηγούνται από το σταθμαρχείο.

5.1.1. Άμεσο αίτιο

632 Η σύγκρουση μεταξύ της επιβατικής IC-62 και της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας 63503 ήταν δυνατόν να συμβεί επειδή και οι δύο συρμοί κινούνταν προς αντίθετες κατευθύνσεις, στην ίδια διαδρομή καθόδου, ανάμεσα στους σταθμούς Λάρισας και Νέων Πόρων.

5.1.2. Αιτιώδεις παράγοντες

633 Ο σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο προκειμένου να ορίσει τη διαδρομή για την αμαξοστοιχία IC-62, δηλαδή να εκκινήσει από τον σταθμό Λαρίσης με κατεύθυνση προς βορρά, προς τους Νέους Πόρους. Αυτό θα συνέβαινε εάν τα κλειδιά είχαν τοποθετηθεί στις σωστές θέσεις.

Αντιθέτως, ο σταθμάρχης Λάρισας αλλάζει χειροκίνητα θέσεις στα κλειδιά. Αλλά όταν το κάνει αυτό, ξεχνά να τοποθετήσει τα κλειδιά του σημείου 118 A/B στην «κυρίως» θέση. Έτσι, κατηύθυνε τον συρμό IC-62 στη γραμμή καθόδου. Το λάθος περνά απαρατήρητο από τον σταθμάρχη.

634 Η έρευνα εντόπισε μια σειρά από παράγοντες οι οποίοι μπορεί να επηρέασαν τις ενέργειες του σταθμάρχη όταν όριζε κατεύθυνση για το τρένο IC-62:

α. Οι πληροφορίες που απαιτούνται για τον έλεγχο της κυκλοφορίας των τρένων, και οι οποίες μπορούν να «αναγνωστούν» από τους υπεύθυνους στο σταθμαρχείο, είναι περίπλοκες, βρίσκονται σε διάφορα σημεία, ενώ συμπληρώνονται από επιπρόσθετες χειρόγραφες σημειώσεις, σχετικά με προσωρινά σημεία ενδιαφέροντος. Όπως επιβεβαιώθηκε από πολλούς εκ των εργαζομένων σε σταθμαρχεία, η αποκρυπτογράφηση όλων των πληροφοριών δεν είναι κάτι προφανές για τους αρχάριους σταθμάρχες. (4.2.1.2). Επειδή δεν είχαν ήδη συμπεριληφθεί όλες οι ενότητες στον πίνακα ελέγχου και ορισμένες από αυτές αφορούσαν σε λειτουργίες που είχαν προσωρινά διακοπή, δεν ήταν εύκολο να προσδιοριστεί η διαδρομή της αμαξοστοιχίας IC-62, αφ’ ότου θα περνούσε τα κλειδιά στο σημείο 118 A/B το απόγευμα του ατυχήματος (4.2.2).

β. Με βάση τα διαθέσιμα στοιχεία, δεν είναι σαφές εάν οι νεοπροσληφθέντες σταθμάρχες εκπαιδεύτηκαν και αξιολογήθηκαν στη φάση της πρακτικής εφαρμογής των συγκεκριμένων, επιχειρησιακών εντολών για τον συγκεκριμένο πίνακα ελέγχου που επρόκειτο να χρησιμοποιήσουν σε πραγματικές συνθήκες εργασίας (4.2.1.3).
γ. Ενώ αρκετοί συνάδελφοί του άπειρου σταθμάρχη Λαρίσης, οι οποίοι προσελήφθησαν ταυτόχρονα με εκείνον, αναφέρονται σε μια περίοδο 1-1,5 έτους προτού αποκτηθεί αυτοπεποίθηση στους χειρισμούς κατά την εκτέλεση των απαιτούμενων καθηκόντων, ο σταθμάρχης που βρίσκονταν σε υπηρεσία στον σταθμό Λαρίσης τη νύχτα του ατυχήματος είχε εμπειρία μικρότερη του ενός μήνα (4.2.1.5).

δ. Μολονότι η χειροκίνητη λειτουργία των διακοπτών θεωρείται πιο περίπλοκη, και η κεντρική διεύθυνση είχε εκδώσει επανειλημμένως οδηγίες προς τους σταθμάρχες να χρησιμοποιούν συστηματικά τους αυτοματισμούς για τον καθορισμό των διαδρομών, μέσω των πλήκτρων στον πίνακα ελέγχου, εξακολουθούσε να αποτελεί συνήθη πρακτική το να χρησιμοποιούν οι σταθμάρχες αμφότερες τις μεθόδους, ήτοι την αυτόματη και τη χειροκίνητη (4.2.1.4).

ε. Η νυχτερινή βάρδια στο σταθμό Λαρίσης έχει προγραμματιστεί έτσι ώστε να εκτελείται από έναν μόνο σταθμάρχη. Αυτό βασίζεται σε μια στατική ερμηνεία των εργασιών, χωρίς να λαμβάνεται υπόψη ο δυναμικός χαρακτήρας των δραστηριοτήτων που θα πρέπει να εκτελούνται (4.2.1.6).

στ. Μια σειρά από τεχνικές αστοχίες και δυσλειτουργίες, κάποιες συγκεκριμένες για εκείνη την ημέρα, καθώς και άλλες προϋπάρχουσες επί αρκετές εβδομάδες προηγουμένως -ή ακόμη και από προηγούμενα χρόνια- δημιούργησαν μια κατάσταση στην οποίαν οι σταθμάρχες της Λάρισας αναγκάστηκαν να εκτελέσουν μια σειρά πρόσθετων ενεργειών, σε σύγκριση με τη συνήθη κατάσταση αναφοράς, όταν δεν υπάρχουν έκτακτα περιστατικά (3.8.1).

ζ. Σημαντικό μέρος του φόρτου εργασίας του σταθμάρχη Λάρισας την απογευματινή βάρδια της 28/02/2023 απαρτιζόταν από έναν εξαιρετικά υψηλό αριθμό επικοινωνιών, με τη χρήση διαφορετικών μέσων επικοινωνίας και συνεννοήσεις με πολλούς διαφορετικούς συνομιλητές. Το γεγονός ότι ένα σημαντικό ποσοστό των συνομιλιών, οι οποίες δεν σχετίζονται ή σχετίζονται εμμέσως μόνο με τη διαχείριση της κυκλοφορίας των τρένων συνέβαλε επίσης στην αύξηση του συνολικού φόρτου εργασίας (4.2.1.8).

η. Ο πίνακας ελέγχου στο σταθμό Λαρίσης και το τμήμα με τις τεχνικές εγκαταστάσεις που πρέπει να χρησιμοποιούνται για διαφορετικούς τύπους επικοινωνίας, είναι χωροθετημένοι και εγκατεστημένοι κατά τρόπον ώστε να καθίσταται αδύνατο το να εκτελεστούν δύο ενέργειες ταυτοχρόνως (245).

θ. Την τελευταία μισή ώρα πριν καθορίσει το δρομολόγιο για το τρένο IC-62, ο σταθμάρχης Λάρισας διέπραξε ένα σφάλμα, στην επιλογή της διαδρομής για την είσοδο του συρμού 2597 στο σταθμό. Η διόρθωση αυτού του σφάλματος, ανάγκασε τον σταθμάρχη να αφοσιωθεί πλήρως σε αυτό το ζήτημα, για ένα διάστημα τουλάχιστον 6 λεπτών, επιβαρύνοντας περαιτέρω τον φόρτο εργασίας του (224).

ι. Θεωρείται αναμενόμενο ότι το περιστατικό αυτό (με το τρένο 2597) και τα επακόλουθά του, προξένησαν πρόσθετο συναισθηματικό βάρος στον άπειρο σταθμάρχη της Λάρισας, κρατώντας το μυαλό του απασχολημένο και δημιουργώντας έναν επιπλέον λόγο ανησυχίας (4.2.1.10).

635 Η εξουσιοδότηση για την αμαξοστοιχία IC-62 να περάσει το σήμα ένδειξης στάσης LAR11 δόθηκε προφορικά από τον σταθμάρχη Λάρισας και δεν επιβεβαιώθηκε από τους μηχανοδηγούς του IC-62. Σε αυτή την παράλειψη, ο σταθμάρχης δεν αντέδρασε, αφήνοντας σε αβεβαιότητα το πώς αντελήφθησαν την άδεια διέλευσης οι μηχανοδηγοί της IC-62. Διότι θα μπορούσε να εκληφθεί ότι, εμμέσως και σιωπηρά, ο σταθμάρχης υποδείκνυε αναχώρηση προς Λάρισα από την τροχιά ανόδου για την IC-62 (4.2.3).

636 Εκτός από τους παραπάνω παράγοντες, οι οποίοι συνέχισαν να επηρεάζουν την απόδοση του σταθμάρχη Λάρισας, η έρευνα εντόπισε ορισμένες παραμέτρους οι οποίες ενδεχομένως επηρέασαν την πρακτική επικοινωνίας:

α. Αποτελούσε συνήθη πρακτική το να μην χρησιμοποιείται γραπτή οδηγία (μέσω του εντύπου «1001») για την χορήγηση άδειας στα τρένα που εκκινούσαν από τη Λάρισα προς βορρά. Μολονότι ο κανονισμός επιτρέπει το μήνυμα αυτό να περνά μέσω προφορικής επικοινωνίας, και ενώ αμφότερες οι μέθοδοι είναι εγκεκριμένες, η προφορική είναι πιο απλή αλλά ευάλωτη σε σφάλματα, ενώ η γραπτή είναι πιο αξιόπιστη -αν και προϋποθέτει μεγαλύτερη προσπάθεια (εξού και αποφεύγεται) (253).

β. Η ποιότητα των επικοινωνιών που σχετίζονται με την ασφάλεια είναι γενικά ανοργάνωτη, συχνά χωρίς υποχρέωση επιβεβαίωση λήψης, με ανταλλαγή αριθμού τηλεγραφήματος (261) κ.λπ.

γ. Η τρέχουσα μεθοδολογία για τις επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια, όπως ορίζεται από τους ελληνικούς επιχειρησιακούς κανόνες GKK, δεν είναι εναρμονισμένη με τους πιο πρόσφατους ευρωπαϊκούς κανονισμούς σχετικά με τη μεθοδολογία για τέτοιου είδους επικοινωνίες (257).

δ. Το ασύρματο αναλογικό δίκτυο VHF είναι ένα ανοιχτό κανάλι επικοινωνίας, που χρησιμοποιείται για όλες τις υπηρεσιακές επικοινωνίες, ανάμεσα στο προσωπικό της αμαξοστοιχίας και το τοπικό τεχνικό προσωπικό στους διάφορους σταθμούς. Ωστόσο, το VHF δεν επιτρέπει άμεση επαφή, σε βάση ένας προς έναν, μεταξύ σταθμαρχών και μηχανοδηγών, για τις επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια (254).

ε. Κανένα εργαλείο (π.χ. κατάλογος ελέγχων ή λεπτομερείς οδηγίες λειτουργιών) δεν είναι διαθέσιμο για τους σταθμάρχες, έτσι ώστε να υποστηρίζοται επαρκώς ότι οι επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια των τρένων είναι δομημένες και έχουν την απαιτούμενη ποιότητα (256).

στ. Τουλάχιστον ένας από τους μηχανοδηγούς του IC-62 συνομιλούσε με έναν συνάδελφο που στεκόταν στην πλατφόρμα της Λάρισας, όταν ο σταθμάρχης έδωσε για πρώτη φορά την εντολή αναχώρηση στην αμαξοστοιχία IC-62 (262).

ζ. Η μακρά εμπειρία και η, όπως μαρτυρείται, βεβαιότητα του μηχανοδηγού του IC-62 μπορεί να έχουν επηρεάσει την προθυμία τόσο του νεότερου συναδέλφου του μηχανοδηγού (265), όσο και του σταθμάρχη Λάρισας (270) να εκφράσουν ανοιχτά τυχόν επιφυλάξεις, εντοπίζοντας ασυνήθιστα στοιχεία.

637 Η ανυπαρξία μέσων απευθείας επικοινωνίας σχετικής με την ασφάλεια, μεταξύ των σταθμαρχών και των μηχανοδηγών, σε συνδυασμό με την απαρχαιωμένη μεθοδολογία που τελούσε εν ισχύι στη φάση της διερεύνησης των μηνυμάτων που ανταλλάγησαν, ήδη μεσούσης της έρευνας για το δυστύχημα, ώθησε τον EOΔΑΣAAM να εκδώσει επείγουσα σύσταση ασφαλείας για το ζήτημα αυτό (6.1.1) τον Ιούνιο του 2024, χωρίς να περιμένει το πέρας της έρευνας.

638 Παρόλον ότι θα ανέμενε κανείς οι μηχανοδηγοί να σταματήσουν μπροστά από το κλειδί και να καλέσουν τον σταθμάρχη για να λάβουν σαφείς και ξεκάθαρες οδηγίες, δεν υπάρχει ένδειξη ότι οι μηχανοδηγοί της αμαξοστοιχίας IC-62 αντέδρασαν στη θέση των κλειδιών, η οποία δεν ήταν συμβατή με την άδεια διέλευσης που είχαν λάβει από τον σταθμάρχη Λάρισας (4.2.4).

639 Η έρευνα εντόπισε μια σειρά παραγόντων που μπορεί να επηρεάζουν τις ενέργειες των μηχανοδηγών κατά τη διέλευση από τα κλειδιά στο σημείο 118:

α. Η κίνηση στην αντίθετη γραμμή και η λειτουργία μονής τροχιάς δεν αποτελούσε εξαίρεση. Μάλιστα, λίγο πριν το δυστύχημα, στο τμήμα Παλαιοφάρσαλο-Λάρισα, το τρένο IC-62 κινούνταν στην αντίθετη γραμμή, αυτή της καθόδου (274).

β. Η καθυστέρηση διάρκειας 48 λεπτών στη φάση της αναχώρησης από το σταθμό Λαρίσης, ενδέχεται να επηρέασε την κατανόηση της θέσης άλλων αμαξοστοιχιών από τον μηχανοδηγό της IC-62 (277).

γ. Αν και πολλά γεγονότα συνάδουν με το αντίθετο, εξακολουθεί να υπάρχει μια μικρή πιθανότητα, οι μηχανοδηγοί της IC-62 να υπέθεσαν ότι το τμήμα μεταξύ Λάρισας και Νέων Πόρων λειτουργούσε ακόμη σε μονή τροχιά, μέσω της γραμμής καθόδου, όπως είχε συμβεί νωρίτερα εκείνη την ημέρα (275, 276).

5.1.3. Υποκείμενοι παράγοντες

640 Ο κλάδος των ελληνικών σιδηροδρόμων υπέφερε πολύ από τις οικονομικές κρίσεις που ξεκίνησαν στο τέλος του 2009 και κορυφώθηκαν το 2010. Στις συνθήκες αυτές οφείλονται οι κακοσυντηρημένες, όλο και πιο υποβαθμισμένες υποδομές, η δομική έλλειψη προσωπικού, το οποίο θα μπορούσε να συνεχίσει να παρέχει τις συνήθεις υπηρεσίες. Από την κατάσταση αυτή, το ελληνικό σιδηροδρομικό σύστημα δεν είχε ανακάμψει ως τις αρχές του 2023 (3.8.2).

641 Ο ΟΣΕ δεν εκτελεί προληπτική συντήρηση των στοιχειωδών λειτουργικών στοιχείων του που αφορούν στον έλεγχο, τη διοίκηση και τη σηματοδότηση. Οι παρεμβάσεις πραγματοποιούνται μόνο όταν παρατηρούνται αστοχίες σε (κρίσιμης σημασίας) στοιχεία -ακόμη και για project ανανέωσης τα οποία έχουν εν μέρει εφαρμοστεί (4.2.11).

642 Για τους μηχανοδηγούς, οι οποίοι έρχονται καθημερινά αντιμέτωποι με αλλαγές, εξαιτίας εργασιών επισκευής ή/και βλάβες στοιχείων του μηχανισμού, απαιτείται αυξημένη και συνεχής εγρήγορση και υψηλό επίπεδο ευσυνειδησίας.

643 Ο τρόπος με τον οποίο ο ΟΣΕ διαχειρίζεται τις αρμοδιότητες των σταθμαρχών δεν διασφαλίζει ότι αυτοί είναι επαρκείς για θέματα ασφαλείας, για τα οποία όμως είναι αυτοί υπεύθυνοι:

α. Η βασική εκπαίδευση των σταθμαρχών είναι προσανατολισμένη στη θεωρία (290).

β. Δεν παρέχονται στοιχεία για την ανάπτυξη των απαραίτητων μη τεχνικών δεξιοτήτων (291).

γ. Δεν υπάρχει καμία διασφάλιση ότι η πρακτική εκπαίδευση είναι επαρκής για την απόκτηση των απαραίτητων δεξιοτήτων, ώστε οι σταθμάρχες να εκτελούν τα καθήκοντά τους με ασφάλεια υπό όλες τις συνθήκες (295).

δ. Δεν υπάρχει δομημένη πρωτοβουλία για τη διασφάλιση της συνεχούς εκπαίδευσης των σταθμαρχών, ώστε να το διατηρούν ή/και να βελτιώνουν τις δεξιότητές τους (4.2.6.3).

644 Καμία συστηματική παρακολούθηση της απόδοσης, για κανέναν από τους σταθμάρχες δεν πραγματοποιήθηκε στις αρχές του 2023. Ο ΟΣΕ τελούσε σε άγνοια για το εάν οι σταθμάρχες εμφάνιζαν μειωμένες ικανότητες εκτέλεσης ενεργειών που σχετίζονται με την ασφάλεια (4.2.7).

645 Ο ΟΣΕ δεν λαμβάνει υπόψη την ανάγκη ενσωμάτωσης Ανθρώπινων και Οργανωτικών παραγόντων. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να πιέζονται πέρα από τα αποδεκτά ως βιώσιμα ανθρώπινα όρια, για το προσωπικό που καλείται να εκτελέσει τα απαιτούμενα καθήκοντα, καθώς και για τον εξοπλισμό, το περιβάλλον εργασίας κ.λπ. (4.2.8).

646 Η πρόσληψη μεγάλου αριθμού σταθμαρχών στα μέσα του 2022 δεν εξετάστηκε ποτέ, από την άποψη της ασφάλειας, ως μια σημαντική μεταβολή (4.2.6.1). Παρόμοιο εύρημα αναδείχθηκε κατά τη διερεύνηση του δυστυχήματος και για την ενσωμάτωση των πινάκων ελέγχου. Σε γενικές γραμμές, η διαχείριση κινδύνων και αλλαγών στον ΟΣΕ δεν περιλαμβάνεται στα καθήκοντα ενός διευθυντή υποδομών. Η σχέση με τις επιχειρησιακές δραστηριότητες είναι ανεπαρκώς ανεπτυγμένη και ελάχιστα κατανοητή (4.2.12). Κυριαρχεί η πεποίθηση ότι οι λειτουργικοί κίνδυνοι μπορούν να ελεγχθούν με αυστηρή εφαρμογή κανόνων, υπό οποιεσδήποτε συνθήκες. Μόνο πρόσφατα, για πρώτη φορά, μπορεί να παρατηρηθεί μια προσπάθεια διαχείρισης κινδύνων.

647 Η δυνατότητα του ΟΣΕ, και κατ’ επέκταση ολόκληρου του ελληνικού σιδηροδρομικού τομέα, να αντλήσει διδάγματα από περιστατικά και ατυχήματα, και συνεπώς να εφαρμοστούν μέτρα διαρθρωτικής βελτίωσης, τα οποία μπορούν να δημιουργήσουν ένα περιβάλλον που να υποστηρίζει το έργο του επιχειρησιακού προσωπικού, είναι περιορισμένο -αν υπάρχει καν (4.2.16).

648 Η Hellenic Train δεν μπόρεσε να αποδείξει ότι είχε θέσει σε εφαρμογή μια διαρκή εκπαίδευση, ειδικά για θέματα επικοινωνιών ασφαλείας επικοινωνίες και σχετικές μη τεχνικές ικανότητες (δεξιότητες, συμπεριφορές ή στάσεις) (4.2.13).

649 Η Hellenic Train δεν διαθέτει κανέναν μηχανισμό συστηματικής παρακολούθησης της απόδοσης των μηχανοδηγών της, όσον αφορά στην ποιότητα των επικοινωνιών που σχετίζονται με την ασφάλεια (4.2.14).

5.1.4. Παράγοντες που επηρεάζουν τη σοβαρότητα των συνεπειών του δυστυχήματος

650 Τα σιδηροδρομικά οχήματα δεν έχουν σχεδιαστεί για σύγκρουση με ταχύτητα άνω των 36 km/h. Επομένως θα πρέπει να υπάρχουν μέτρα ενεργητικής ασφάλειας για τον περιορισμό της βαρύτητας των συνεπειών. Σε αντίθεση, για παράδειγμα, με την κατάσταση των σιδηροτροχιών, για τις οποίες επιβάλλονται προσωρινοί περιορισμοί ταχύτητας, δεν υπάρχουν κριτήρια ούτε κανόνες ρυθμίσεων από τον ΟΣΕ για την προσαρμογή της μέγιστης επιτρεπόμενης ταχύτητας των συρμών, αναλόγως της κατάστασης του συστήματος σηματοδότησης (438).

651 Με βάση τις παρατηρήσεις που θα μπορούσαν να γίνουν, δεν υπάρχει ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός των οχημάτων προκάλεσε τη δημιουργία και την εξάπλωση της τεράστιας πυρόσφαιρας η οποία προέκυψε μετά από την πρόσκρουση, και εν συνεχεία προκάλεσε τις μετέπειτα αναφλέξεις. Με τα υπάρχοντα στοιχεία είναι αδύνατο να προσδιοριστεί τι ακριβώς προκάλεσε την πυρόσφαιρα. Οι προσομοιώσεις, ωστόσο, υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι στιγμής καυσίμου.

652 Μένει να αξιολογηθεί εάν καλύτερα υλικά επιβραδυντικά πυρκαγιάς θα μπορούσαν να είχαν διαδραματίσει ρόλο στην πιθανότητα επιβίωσης, για τα θύματα που είχαν επιζήσει από την αρχική σύγκρουση και στη συνέχεια έχασαν τη ζωή τους από τη φωτιά.

653 Λαμβάνοντας υπόψιν, αφ’ ενός τα αποτελέσματα της Έρευνας Ψυχολογικών Επιπτώσεων (4.6.3.5) και αφ’ ετέρου το επίπεδο ετοιμότητας του Σχεδίου για το συγκεκριμένο περιστατικό (575), συμπεραίνουμε ότι υπήρχε/υπάρχει υψηλός κίνδυνος επιδείνωσης των αρχικών συνεπειών που σχετίζονται με το PTSD (Διαταραχή Μετατραυματικού Στρες), ειδικά για όλους εκείνους που δεν είχαν τη δυνατότητα έγκαιρης πρόσβασης σε υπηρεσίες ψυχολογικής υποστήριξης. Σημειώνουμε ότι εξακολουθούν να υπάρχουν 22 άτομα σε επίπεδο από «σοβαρό» και άνω (πάνω από το ¼ του δείγματος της έρευνας).

5.1.5. Παρατηρήσεις ασφαλείας

654 Μολονότι πρόκειται για στοιχεία που δεν άπτονται των αιτίων του δυστυχήματος ή της σοβαρότητας των συνεπειών, η διερεύνηση του δυστυχήματος έχει εντοπίσει τα ακόλουθα, πρόσθετα ζητήματα, τα οποία σχετίζονται με την ασφαλή διαχείριση των περιστατικών στους ελληνικούς σιδηροδρόμους.

655 Στην πράξη δεν υπήρξε επιχειρησιακός συντονισμός των διαφορετικών υπηρεσιών στον τόπο του δυστυχήματος: Δεν υπήρξε κάποια δομή κεντρικής διεύθυνσης, δεν διορίστηκε ρητώς Γενικός Διευθυντής Επιχειρήσεων και καθεμία από τις διαφορετικές υπηρεσίες (Αστυνομία, Πυροσβεστική Υπηρεσία, Πολιτική Προστασία) εξακολούθησαν να διευθύνονται αυτόνομα από τους αντίστοιχους ανώτερους αξιωματικούς.

656 Αυτό είχε ως αποτέλεσμα, ιδιαιτέρως, το να μην εκτελεστεί σωστή χαρτογράφηση της υπό διερεύνησιν περιοχής του δυστυχήματος. Αυτό οφείλεται, εν μέρει στην περιορισμένη κατανόηση του τι απαιτείται για μια χαρτογράφηση τέτοιου είδους, προκειμένου τα αποτελέσματά της να αξιοποιηθούν από την περαιτέρω έρευνα, η οποία μπορεί να συμβάλει στη βελτίωση των συνθηκών ασφαλείας στους σιδηροδρόμους. Η σύγχυση γύρω από το ποιος είναι τελικά υπεύθυνος για μια χαρτογράφηση αυτού του τύπου σε περίπτωση σιδηροδρομικού δυστυχήματος, με διαδοχικές πυρκαγιές, συνέβαλε επίσης στην ελλιπή έρευνα.

657 Επίσης σε στρατηγικό επίπεδο, και παρά το γεγονός ότι διεξήγαγε δύο συντονιστικά συμβούλια, φαίνεται ότι κάθε υπηρεσία συνέχισε να λειτουργεί υπό τις δικές της εντολές, τις δικές της πρωτοβουλίες και το δικό της προσωπικό, χωρίς καμία αλληλεπίδραση με τις υπόλοιπες, σε οργανωτικό επίπεδο.

658 Υπήρξε έλλειψη γνώσης για τη σωστή εφαρμογή του «Σχεδίου Διαχείρισης Ανθρώπινων Απωλειών» σε πολλές από τα υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης. Δεν είχαν γίνει ποτέ ασκήσεις προετοιμασίας για τη συντονισμένη εφαρμογή του Σχεδίου αυτού σε σιδηροδρομικό πλαίσιο, ούτε αναλήφθηκε καμία πρωτοβουλία ώστε να εξαχθούν διδάγματα από την εμπειρία του δυστυχήματος στα Τέμπη.

659 Η αρχική συλλογή αποδεικτικών στοιχείων για την περαιτέρω διερεύνηση, εμφανίζει αρκετά ελαττώματα, με αποτέλεσμα την απώλεια ζωτικής σημασίας, ενδεχομένως, πληροφοριών, που θα οδηγούσαν στην κατανόηση των αιτίων και των υποκείμενων παραγόντων του δυστυχήματος -και, τελικά, στη βελτίωση της ασφάλειας στο σιδηροδρομικό δίκτυο.

5.1.6. Ο ρόλος των ελεγκτικών αρχών

660 Στις αρχές του 2023, όπως και την προηγούμενη δεκαετία, στην Ελλάδα δεν είχε θεσμοθετηθεί Εθνικός Ανακριτικός Φορέας, ο οποίος να ενεργοποιείται και να διερευνά, ως ανεξάρτητη αρχή, σιδηροδρομικά ατυχήματα και συμβάντα. Ως αποτέλεσμα, λόγω έλλειψης ανεξάρτητων ερευνών, δεν αντλήθηκαν διδάγματα σε ολόκληρο τον κλάδο από προηγούμενα ατυχήματα και συμβάντα (375). Αυτό ενισχύεται από την ευρύτερα καθιερωμένη πεποίθηση ότι η ασφαλής λειτουργία του σιδηροδρομικού δικτύου, υπό οποιεσδήποτε συνθήκες, μπορεί να επιτευχθεί με αυστηρή συμμόρφωση στους κανονισμούς, χωρίς υποστηρικτικό εξοπλισμό ή συστήματα προστασίας.

661 Η Εθνική Αρχή Ασφάλειας Σιδηροδρόμων ή αλλιώς η Ρυθμιστική Αρχή Σιδηροδρόμων (ΡΑΣ), κατά την έκδοση της άδειας ασφαλείας για τον ΟΣΕ, δεν προσδιόρισαν τις παραπάνω κρίσιμες αδυναμίες στο Σύστημα Διαχείρισης Ασφάλειας (4.2.19.2). Αρκετές από αυτές τις αδυναμίες, κατά την πρακτική εφαρμογή του Συστήματος Διαχείρισης Ασφαλείας του ΟΣΕ, εντοπίστηκαν αργότερα, στη φάση της εποπτείας και επισημάνθηκαν στον ΟΣΕ, έτσι ώστε να προχωρήσει σε διορθωτικά μέτρα, χωρίς αυτό όμως να οδηγήσει σε κάποια αισθητή αλλαγή.

662 Αυτό μπορεί εν μέρει να εξηγηθεί από τη διαπίστωση ότι η ικανότητα εποπτείας της ΡΑΣ είναι ανεπαρκώς ανεπτυγμένη, οδηγώντας σε κατάσταση όπου η ΡΑΣ δεν έχει αναπτύξει μια πλήρη, αρκετά τεκμηριωμένη άποψη για το επίπεδο επιδόσεων ασφάλειας του ελληνικού σιδηροδρομικού συστήματος (4.2.19.3).

663 Όταν ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Σιδηροδρόμων (ERA) χορήγησε το πιστοποιητικό ασφαλείας στην Hellenic Trains, εξέφρασε (μη δεσμευτικούς) αλλά ουσιώδεις προβληματισμούς, οι οποίοι θα έπρεπε να επιλυθούν ώστε να βελτιωθεί το σύστημα διαχείρισης ασφαλείας. Στους προβληματισμούς αυτούς περιλαμβανόταν ένα ζήτημα σχετικό με τη στρατηγική που θα έπρεπε να ακολουθηθεί για την παρακολούθηση της απόδοσης των μηχανισμών ασφαλείας. Το θέμα αυτό δεν επιλύθηκε ούτε 18 μήνες μετά από την πιστοποίηση και κάθε έννοια επείγοντος μοιάζει να έχει χαθεί εκ μέρους της Hellenic Trains και της Ρυθμιστικής Αρχής Σιδηροδρόμων (ΡΑΣ), η οποία είναι επιφορτισμένη με την εφαρμογή των διορθωτικών ενεργειών. Ένας από τους κύριους παράγοντες οι οποίοι μπορούν να εξηγήσουν αυτή την ολιγωρία, σε συνδυασμό με την ανεπαρκή κατανόηση του τι απαιτείται, αποτελεί το 5ετες περιθώριο που προβλέπεται από το πιστοποιητικό (4.2.20.1). Σε αυτά προστίθεται και η ήδη διαπιστωμένη έλλειψη επαρκούς εποπτείας από τη ΡΑΣ, η οποία εκ των πραγμάτων δεν είναι σε θέση να εντοπίσει μείζονες περιπτώσεις μη-συμμόρφωσης προς τις υποδείξεις, οι οποίες μπορεί να επηρεάσουν την απόδοση σε ό,τι αφορά στην ασφάλεια ή και να προξενήσουν σοβαρούς κινδύνους (393).

664 Στο πλαίσιο διαδοχικών ελέγχων που διενήργησε ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Σιδηροδρόμων το 2019 και το 2022 εντοπίστηκαν ζητήματα σε σχέση με το κατά πόσον η ΡΑΣ είναι σε θέση να επιτελεί με τη ζητούμενη επάρκεια το εποπτικό της έργο. Οι παρεπόμενες διορθωτικές ενέργειες, οι οποίες ανελήφθησαν από τον ERA (4.2.20.2) από κοινού με την (4.2.21) δεν οδήγησαν σε ταχείες βελτιώσεις στις πρακτικές εποπτείας της ΡΑΣ. Περαιτέρω, χρειάστηκαν σχεδόν 5 χρόνια από τη στιγμή που διαπιστώθηκαν οι περιπτώσεις μη-συμμόρφωσης με τους κανονισμούς, προτού γίνουν προσπάθειες προκειμένου οι απαιτήσεις της ΕΕ να εφαρμοστούν και εν τέλει να υπάρξει ένα αποτελεσματικό σώμα διερεύνησης των σιδηροδρόμων (414).

665 Ενώ η Εθνική Αρχή Ασφάλειας Σιδηροδρόμων, δηλαδή η ΡΑΣ, μπορεί σποραδικά να εντοπίζει κάποια ζητήματα ασκώντας τα καθήκοντα των επιθεωρήσεων ή την εκτέλεση συγκεκριμένων καθηκόντων, δεν υπάρχει συνέχεια σε ευρωπαϊκό επίπεδο, γύρω από την επαρκή εφαρμογή των επιχειρησιακών κανόνων οι οποίοι καθορίζονται σαφώς από τη νομοθεσία της ΕΕ και, ως εκ τούτου, δεν μπορούν να εκλαμβάνονται σαν εθνική νομοθεσία.

5.2. Μέτρα που ελήφθησαν μετά το ατύχημα και σχετίζονται με τα συμπεράσματά μας και συστάσεις

666 Στην τελική φάση της έρευνας ζητήθηκε από τους κύριους εμπλεκόμενους να παρουσιάσουν μια επισκόπηση των μέτρων τα οποία έχουν ήδη ληφθεί από τότε που συνέβη το δυστύχημα στα Τέμπη, σε ό,τι αφορά στη δική τους συμβολή στη βελτίωση του σιδηροδρομικού συστήματος στην Ελλάδα. Μας παραδόθηκε ένας σχετικά ολοκληρωμένος κατάλογος των μέτρων που έχουν ληφθεί από το Υπουργείο Μεταφορών και Υποδομών, τη ΡΑΣ, τον ΟΣΕ και τη Hellenic Train. Τα πιο σημαντικά στοιχεία από αυτούς τους καταλόγους, στοιχεία που αφορούν άμεσα στη βελτίωση της διαχείρισης των υποκείμενων παραγόντων που προσδιορίζονται στην παρούσα έκθεση, περιγράφονται ακολούθως.

667 Το Υπουργείο Μεταφορών και Υποδομών έχει ξεκινήσει μια εκτεταμένη εκστρατεία για την αναβάθμιση, την ανανέωση και σε ορισμένες περιπτώσεις την επέκταση της υπάρχουσας σιδηροδρομικής υποδομής. Συμπεριλαμβανομένης την προσαρμογή του συστήματος σηματοδότησης και τηλεδιοίκησης, καθώς και την εγκατάσταση του αυτόματου συστήματος ασφαλείας για τους σιδηροδρόμους ETCS. Αν και θα χρειαστούν αρκετά χρόνια για τα συγκεκριμένα έργα, τα οποία θα πρέπει να υλοποιηθούν ολοκληρωμένα, η όλη προσπάθεια -όταν αυτή επανεκκινήσει και συνεχιστεί- θα συμβάλει στο να επανέλθει η ελληνική σιδηροδρομική υποδομή σε μια κατάσταση που να επιτρέπει την κανονική λειτουργία του δικτύου.

668 Επιπλέον, απαντώντας στα πορίσματα ενός ελέγχου σχετικά με το κατά πόσον εφαρμόζεται και τηρείται η νομοθεσίας της Ευρωπαϊκής Ένωσης για την ασφάλεια των σιδηροδρόμων στην Ελλάδα, κατόπιν διαβουλεύσεων και σε συμφωνία με την Ευρωπαϊκή Επιτροπή, καταστρώθηκε Σχέδιο Δράσης από το Υπουργείο Μεταφορών και Υποδομών. Η Ευρωπαϊκή Επιτροπή, στην οποίαν η Ελλάδα υποβάλλει αναφορές σε διμηνιαία βάση, αναγνωρίζει σε δελτίο τύπου της 16/12/2024, το οποίο επισυνάπτεται σε επιστολή για την επίσημη ενημέρωση της Ελλάδας, ότι «σημειώνεται ικανοποιητική πρόοδος στην εφαρμογή αυτού του Σχεδίου Δράσης». Παρόλον ότι «οι παρεκκλίσεις από την εφαρμογή της Οδηγίας για την Ασφάλεια εξακολουθούν να υφίστανται». Το ίδιο Σχέδιο Δράσης προσεγγίζει εν μέρει ορισμένους από τους βασικούς παράγοντες κινδύνου, οι οποίοι προσδιορίζονται επίσης στην παρούσα έκθεση:

α. Η δημιουργία νέου, ενιαίου δημόσιου φορέα, ο οποίος θα συμπεριλαμβάνει τον ΟΣΕ, την ΕΡΓΟΣΕ και εν μέρει τη ΓΑΙΑΟΣΕ, με στόχο τη διευθέτηση των κενών ή/και των επικαλύψεων, σε ό,τι αφορά στις αρμοδιότητες μεταξύ των φορέων που λειτουργούν σήμερα, καθώς και την έλλειψη άμεσου και αποτελεσματικού συντονισμού.

β. Υπογραφή σύμβασης μεταξύ ΟΣΕ και Ελληνικού Δημοσίου για αύξηση της ετήσιας χρηματοδότησης από 45 σε 75 εκατ. ευρώ και τον καθορισμό των υποχρεώσεων και δικαιωμάτων αμφοτέρων των πλευρών.

γ. Ενίσχυση της στελέχωσης του αναμορφωμένου ΟΣΕ, ΡΑΣ, ΕΟΔΑΣΑΑΜ και του Υπουργείου Υποδομών και Μεταφορών, όπως εγκρίθηκε με τον Νόμο 5167, ο οποίος ψηφίστηκε το Δεκέμβριο του 2024.

δ. Την εκπόνηση Στρατηγικού και Επιχειρησιακού Σχεδίου, αλλά και Επενδυτικού Πλάνου για την ανάπτυξη των σιδηροδρομικών μεταφορών στην Ελλάδα, σε συνεργασία με την Ευρωπαϊκή Τράπεζα Επενδύσεων (ΕΤΕΠ).

ε. Οργάνωση μιας τομεακής πρωτοβουλίας διαχείρισης κινδύνων, με στόχο τη χαρτογράφηση διαδικασιών ασφάλειας και την επισήμανση κρίσιμων προβλημάτων.

στ. Η δημιουργία εθνικού φορέα διερεύνησης (EOΔΑΣAAM), με επαρκείς ανθρώπινους και οικονομικούς πόρους, προκειμένου να αναλαμβάνει τη διερεύνηση σοβαρών σιδηροδρομικών ατυχημάτων, σε εντελώς ανεξάρτητη βάση.

ζ. Αποσαφήνιση των αλληλεπικαλυπτόμενων ρόλων και της ευθύνης για την ασφάλεια των σιδηροδρόμων, μεταξύ της ΡΑΣ και του Υπουργείου Υποδομών και Μεταφορών.

669 Όλοι οι ενδιαφερόμενοι ανέφεραν ότι συμμετείχαν ενεργά στην εκπόνηση του ως άνω Σχεδίου Δράσης του Υπουργείου Μεταφορών και Υποδομών. Εκτός από την επανάληψη των παραπάνω δράσεων, αναφέρθηκαν από όλους και κάποιες μεμονωμένες πρωτοβουλίες ενδιαφερομένων, οι οποίες συμβάλλουν στη βελτίωση των υποκείμενων παραγόντων που οδήγησαν στο δυστύχημα των Τεμπών, όπως προσδιορίστηκαν σε αυτές τις εκθέσεις.

α. Ο ΟΣΕ βρίσκεται σε διαδικασία θέσπισης νέων πρωτοκόλλων για την προφορική και γραπτή επικοινωνία μεταξύ των σταθμαρχών, καθώς επίσης και για τις οργανωτικές και τεχνικές ρυθμίσεις, ώστε να ελέγχεται η εφαρμογή αυτών των πρωτοκόλλων.

β. Επιπλέον, ο ΟΣΕ ανέφερε την τοποθέτηση 300 καμερών, για τη συνεχή παρακολούθηση των τρένων, στις σήραγγες Πλαταμώνα, Τεμπών, Όρθρυος, Καλλιδρόμου και Αγίων Αναργύρων. Η καταγραφή και η παρακολούθηση πραγματοποιούνται σε πραγματικό χρόνο στα Κέντρα Ελέγχου Σήραγγας (ΚΤΣ) Λάρισας και ΣΚΑ.

γ. Η Hellenic Train παρείχε εξειδικευμένη ψυχολογική υποστήριξη στο προσωπικό της, ώστε να επανενταχθεί μετά από το δυστύχημα και συνήψε σύμβαση με εξειδικευμένο ψυχολόγο για τη μελλοντική υποστήριξη των εργαζομένων.

δ. Επιπλέον, η Hellenic Train επένδυσε στην εντατική μετεκπαίδευση μηχανοδηγών και συνοδών τρένων, με στόχο να ενισχυθούν οι δεξιότητές τους. Επίσης δημιουργήθηκε η θέση του Εκπαιδευτή, όρισε διαδικασίες επιλογής μέσω συνεντεύξεων, καθοδήγηση με βάση εγχειρίδια καθώς και συνεχή παρακολούθηση.

ε. Σε συνεργασία με το Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης, η Hellenic Trains σχεδίασε επίσης ένα εκπαιδευτικό πρόγραμμα για τα στελέχη της με αντικείμενο «Ασφάλεια Σιδηροδρόμων: Αρχές, Διαδικασίες, Συστήματα και Έρευνα – Αντιμετώπιση Περιστατικού» (647).

στ. Τέλος, η Hellenic Trains αναφέρθηκε σε μια σημαντική προσπάθεια που έγινε για την προσαρμογή του τροχαίου υλικού στα συστήματα ETCS και GSM-R.

ζ. Με επιστολές τον Απρίλιο και τον Σεπτέμβριο του 2023, η ΡΑΣ έδωσε εντολή σε όλους τους σιδηροδρομικούς φορείς να αναφέρουν όλα τα περιστατικά και τα ατυχήματα στα οποία εμπλέκονται, συμπεριλαμβανομένων των ελάχιστων συγκεκριμένων πληροφοριών που πρέπει να αναφέρονται (ημερομηνία συμβάντος/ατύχημα, κατηγορία συμβάντος, τοποθεσία, χιλιόμετρα, υλικές ζημιές, αριθμός νεκρών, αριθμός σοβαρά τραυματιών, αριθμός ελαφρών τραυματιών κ.λπ.), μαζί με τις σχετικές εσωτερικές εκθέσεις διερεύνησης ατυχημάτων και περιστατικών. Όπως αναφέρθηκε από τη ΡΑΣ, στο αίτημα αυτό δεν υπήρξε ουσιαστική ανταπόκριση από το σιδηροδρομικό κλάδο.

5.3. Πρόσθετες παρατηρήσεις

670 Ενώ οι δικαστικές έρευνες είναι, προφανώς, απολύτως απαραίτητες, η υπερβολική εστίασή τους σε συγκεκριμένα πρόσωπα συνδέοντάς τα με οργανωτικές και συστημικές παραμέτρους, ενδέχεται να παρεμποδίσουν την ευρύτητα για τις αναγκαίες βελτιώσεις της ασφάλειας στους ελληνικούς σιδηροδρόμους. Η ομάδα που διεξήγαγε τη διερεύνηση του δυστυχήματος στα Τέμπη επιμένει στην υπέρβαση του ανθρώπινου σφάλματος, υιοθετώντας μια οργανωτική και συστημική εστίαση.

– Η χρήση των εκθέσεων εσωτερικής έρευνας (εκ μέρους των εταίρων που εμπλέκονται στους σιδηροδρόμους) προκειμένου να ασκήσουν διώξεις εργαζομένων, προβλέπεται πως θα εμποδίζει συστηματικά την ανάπτυξη μιας απαραίτητης κουλτούρα, καλής ενημέρωσης και δικαιοσύνης, κάνοντας το προσωπικό απρόθυμο να αναφέρει παρ’ ολίγον ατυχήματα, μικροσυμβάντα, λάθη ή δυσκολίες, ζητήματα πόρων κ.λπ. Πράγματι, οι επιβλαβείς επιπτώσεις αυτού του είδους της υπερβολικής εστίασης από πλευράς των δικαστικών ερευνών, είναι διαπιστωμένες εδώ και αρκετές δεκαετίες.

– Επιπλέον, μέσω του ενιαίου πεδίου νομικής συμμόρφωσής τους, οι τρέχουσες δικαστικές έρευνες κινδυνεύουν να χάσουν τον οργανωτικό και συστημικό στόχο τους, και δεν βοηθούν στην κατεύθυνση της ενίσχυσης του συστήματος, διασφαλίζοντάς το απέναντι στους λεγόμενους «βιομηχανικούς κινδύνους». Ωστόσο, οι συστημικοί ασφαλιστικοί οργανισμοί είναι οι μόνοι που μπορούν να αναλάβουν τους σπάνιους αλλά επιβλαβείς βιομηχανικούς κινδύνους, και έχουν τη δυνατότητα να αποζημιώσουν τα θύματα, χωρίς την αναμονή των αποτελεσμάτων από τις απαραίτητες νομικές διαδικασίες.

Διαβάστε επίσης:

Ανοιχτός σε συνάντηση με την Καρυστιανού ο Νικήτας Κακλαμάνης – Επιμένει πως το ραντεβού δεν μπορεί να γίνει παρουσία δικηγόρου

Τέμπη – Σωκράτης Φάμελλος: «Ως εδώ»

Κίνημα Δημοκρατίας: «Σύσταση Προανακριτικής Επιτροπής για όλα τα εμπλεκόμενα πολιτικά πρόσωπα»

 Read More